护理评估医学.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * (四)皮肤损伤 * (四)皮肤损伤 皮下出血 瘀点 ：直径2mm 紫癜：直径3～5mm 瘀斑：直径5mm 血肿：片状+显著隆起 * (四)皮肤损伤 * (五)蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣 —皮肤小A分支性扩张 肝掌 * (六)水肿 皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多. 可凹性水肿 —指压后可出现凹陷 检查方法及部位 分度 轻度：眼睑、胫骨前及踝部、轻度凹陷，平复较快 中度：全身，较深凹陷，平复缓慢 重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出 * 三、淋巴结 检查部位及顺序颌下→颈部→锁骨上窝→腋窝→腹股沟 颌下淋巴结 颈部淋巴结 锁骨上窝淋巴结 腋窝淋巴结 腹股沟淋巴结 * 三、淋巴结 检查方法 滑动触诊 检查内容 大小、数目、压痛、软硬度、局部红肿、活动度 * 三、淋巴结 临床意义 根据引流区域寻找原发病灶 常见病因 局限性淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、肿瘤转移 全身淋巴结肿大 淋巴腺炎、淋巴瘤、白血病等 * 头部及其器官 * 一、头颅 头发 头皮 头颅大小及形状 “头围” * 二、眼 眼睑 水肿、闭合障碍 结膜 充血、出血、苍白、砂眼滤泡等 * 眼睑翻转方法 * 二、眼 巩膜 黄染 角膜 透明度、溃疡、云翳 瞳孔 大小形状 正常 等大等圆 直径3～4mm * 二、眼 常见异常 扩大 缩小 大小不等 对光反射 直接～ 间接～ 描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失 * 二、眼 眼球 突出、下陷 运动 视觉功能 视力、视野、色觉 * 三、耳 耳廓 外耳道 异常分泌物 乳突压痛 听力 粗测听力 * 四、鼻 外形 鼻翼扇动 鼻衄 鼻腔 是否通畅、有无异常分泌物 * 四、鼻 鼻窦压痛 额窦 上颌窦 * 五、口腔 口腔气味 口唇 口腔粘膜 有无溃疡、出血、粘膜疹 牙齿 运动障碍、松动、义齿、脱齿等 * 牙齿病变标注格式 1.中切牙 2.侧切牙 3.尖牙 4.第一前磨牙 5.第二前磨牙 6.第一磨牙 7.第二磨牙 8.第三磨牙 例：“ ” 1234567812345678 6 * 五、口腔 牙龈 有无红肿、溢脓、出血 舌 舌苔、舌质颜色 大小 伸舌有无偏曲 * 五、口腔 咽部 粘膜 有无红肿、淋巴滤泡 扁桃体 有无肿大及分度 * 颈 部 * 一、姿势及运动 正常人 斜颈 颈强直 脑膜刺激征之一 * 二、颈静脉充盈度 正常人 平卧位：锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内 立位或坐位：不见充盈 颈静脉怒张 概念：30~45°半卧位 临床意义：右心衰 * 三、甲状腺 正常人 评估方法与内容 视诊：大小、轮廓 触诊：大小、轮廓、质地、震颤 听诊：血管杂音 * 三、甲状腺 甲状腺肿大 分度 I度 II度 III度 常见病因 甲状腺功能亢进 单纯甲状腺肿 结节性甲状腺肿 甲状腺癌 * 四、气管 移位 移向健侧 移向患侧 * 重点及难点 评估方法 叩诊手法 叩诊音 一般及头颈部评估 意识状态、营养状态、体位及皮肤评估； 瞳孔的评估； 颈强直、颈静脉怒张。 * * * * 叩诊注意事项 环境安静 充分暴露、肌肉放松 对称部位比较 叩诊音与振动感相结合 * 四、听诊 概念 ：听觉听取身体各部声音 适用范围：心肺检查 方法 直接听诊法 间接听诊法 注意事项 听诊器的使用：耳件、体件和软管。 * 五、嗅诊 概念 ：嗅觉 适用范围 ：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道呕吐物和排泄物，脓液或血液。 方法：汗液味、呼气味、呕吐物、痰液味、粪便味、尿液味 * 一般评估 全身状态评估 皮肤评估 淋巴结评估 * 一、全身状态 生命体征 意识状态 生长发育 营养状态 面容与表情 体位 姿势与步态 语言沟通能力 学习能力 * (一)意识状态 正常人 意识清晰 、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确 意识障碍 * 意识障碍的不同表现 嗜睡 病理性睡眠状态 轻刺激可唤醒，但很快又入睡 能正确反应，但反应迟钝 意识模糊 有简单的精神活动 定向力障碍 * 意识障碍的不同表现 3. 昏睡 病理性睡眠状态 强刺激可有反应 对问话不能正确反应 昏迷 浅昏迷 深昏迷 * 意识障碍的不同表现 谵妄 兴奋性增高 home 浅昏迷 深昏迷 疼痛刺激 + - 深浅反射 + - 肌肉紧张度 + - * (二)生长发育 评价方法 年龄与智力、体格成长状态的关系 体型 无力型（瘦长型） 超力型（矮胖型） 正力