重症急性胰腺炎的综合治疗.pptx

重症急性胰腺炎的综合治疗郑州大学第二附属医院普通外科 庞志刚 2018.11.24 死亡率高 治疗费用高 住院时间长让外科医生棘手的疾病20世纪30年代20世纪60年代21世纪1894年，Werner Koerte开腹引流1例Robson提出：早期探查背膜切开纱布引流多学科治疗欧洲：胰腺切除美国：保守外科技术历史变迁细胞坏死减少炎症反应相同trypsinogen isoform-7急性胰腺炎(Acute Pancreatitis)定义: 多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome），并可伴有器官功能障碍的疾病。发病机制复杂至今尚未明确同样环境，有人发病，有人不发病胆源性？ 酒精？ 高脂饮食？微循环？ 药物？ 自家消化？1. Dawra R, Sah RP, Dudeja V, et al. Intra-acinar trypsinogen activation mediates early stages of pancreatic injury but not inflammation in mice with acute pancreatitis. Gastroenterology. 2011; 141(6): 2210–2217.Diagnosis诊断标准（符合以下任意2项）：AP相关的腹痛：急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐；血清淀粉酶大于正常值上限3倍；腹部影像学检查：超声、腹部增强CT。病程分期Clinical Phases后期早期中期全身感染期残余感染期急性反应期晚期早期SAP-SIRS-MODS胰腺坏死-脓毒症-SIRS-MODS123WEEKS4重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis)MAP→SAP： 5-10%SAP表现：AP相关体征重，肠鸣音减弱或消失，腹部肿块，偶见Grey-Turner征持续性器官功能障碍（Organ Failure＞48h）全身炎症反应综合征（SIRS）实验室检查：白细胞≥16×109/L，血糖大于11.1mmol/L，血钙＜1.87mmol/L，CRP＞150mg/L，PaO2下降＜60mmHg重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis)评定标准：Ranson评分≥3项阳性改良Marshall评分，任一器官评分≥2分定义为器官功能障碍APACHE II 评分：直肠温度、平均动脉压、心率、呼吸频率、氧合作用及其他实验室化验等。Ranson评分预测效果不佳，APACHE II 评分＜8分死亡率＜4%，≥8分，死亡率11%-18%Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis.Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40.Ranson 评分入院时入院后48h年龄＞55岁血钙＜2mmol/L血糖＞11.1mmol/LPaO2＜60mmHgAST＞250U/L碱缺失＞4mmol/LLDH＞350U/LBUN上升＞1.8mmol/LWBC＞16×109/L液体潴留＞6L红细胞下降＞10%改良的Marshall评分系统 局部并发症Local Complications急性胰周液体积聚急性坏死物积聚（ANC） Click to add title胰腺假性囊肿包裹性坏死（WON）一旦包裹性液体积聚内含有固体的坏死组织，就应诊断为包裹性坏死（walled-off necrosis，WoN），而不应诊断为假性囊肿 坏死的诊断Definition of necrosis增强CT：24-48h、1W胰腺实质增强不均匀胰周坏死物积聚（ANCs）感染性坏死Infected necrosis CT提示感染：ANC、WON内气体细针穿刺（FNA）：临床可疑感染急性坏死物积聚或包裹性坏死无影像学支持及临床可疑感染的病例，不建议细针穿刺Surgery or Conservative treatment?70年代-80年代外科治疗的演变主张对胰腺坏死手术清除“宜早宜彻底死亡率约40%AB80年代末-90年代初个体化治疗：无菌性坏死非手术治疗感染性坏死适时手术C90年代胰腺切除转向坏死清除、灌洗引流ICU支持，延期手术，感染局限无菌性坏死 （Sterile necrosis ）Hans Beger：早期、无菌、坏死出血期，清创术而非切除1988年报道无菌坏死手术死亡率为8.1％1995年，允许部分无菌坏死保守治疗，死亡率6