淋巴肿瘤检查报告表样本.docx

淋巴肿瘤检查报告表样本 　　盐城新东仁医院　　病理诊断报告内容与格式的明确规定　　一、病理报告的基本类型　　1、Ⅰ类：明确和基本明确的病理诊断。　　2、II类：不能完全肯定疾病名称和病变性质，或对于拟诊的疾病名称和病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊名称前冠以诸如病变“倾向”、“提示”、“可能”、“考虑”、“符合”、“疑为”、“不能排除”之类的词语。　　3、III类：切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时，只能作病变形态的描写。　　4、Ⅳ类：送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。　　二、病理报告的基本内容　　1、患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点描述，一般性病变和小标本可酌情简述或省略。　　2、与病理诊断相关技术的检查结果　　3、病理诊断　　送检多少标本都应有相对应的病理诊断。　　对恶性肿瘤的诊断，应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分　　级、浸润深度及预后有关的形态改变等。例如：“升结肠溃疡型腺癌Ⅰ级，侵及粘膜下层。上下手术切缘均未见肿瘤组织，肠系膜淋巴结3枚均无癌肿转移”。　　对病变部位不明确者，报告时可在部位处加括号，表示是按临床的送检部位而定的。例如：“乳头状瘤”。　　对于疑难病例或做出II、III类诊断的病例，可在报告后酌情附加：①建议：进行其他相关检查，再取肿瘤深层组织，随访或密切随访，必要时复查或再做活检等。②注释或讨论。　　经过会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理报告中。　　诉:发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。　　现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，边界清，可活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟右侧腰部脂肪瘤收住入科。病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。　　仍需治疗的合并疾病情况：无。　　既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：　　输血史:■无□有，血型：/　　外伤手术史：无。　　传染病史：无。　　预防接种史：不详。　　其他：/　　个人史:到过传染病流行区:■否□是：　　饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；　　吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年　　月经史:/　　婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。　　家族史:亲属患肿瘤史：/称呼：/肿瘤名称：/　　其他：/　　体格检查　　一般情况:T℃，P72次/分，R20次/分，BP117/76mmHg　　体重69kg；发育(■正常□不良)营养(■良好□中等□不良)　　体位自主神志清楚　　皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/　　浅表淋巴结肿大:■无□有：　　头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重　　瞳孔:■等大等圆□不等(左,右)、对光反射：灵敏　　口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：　　其他：/　　胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清　　心律:■齐□不齐心率72次/分病理性杂音未闻及　　乳腺:■正常□异常：　　其他：腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：)手术瘢痕:■无□有，部位其他：/　　触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(■无□有，部位：/)　　反跳痛(■无□有，部位：)　　肝脏：肋下未触及　　胆囊：肋下未触及Murphy征阴性　　脾脏：肋下未触及　　腹内(壁)肿块：位置/，大小/cm×/cm，质地/，活动度/，　　搏动/，压痛/　　其他：叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有)　　肾区叩痛(■无□有)移动性浊音：■阴性□阳性　　其他：听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位)　　脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：　　四肢：杵状指(趾)无肢体畸形：无关节:■正常□异常()下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。　　外生殖器：未检。　　神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。　　其他:/　　专科情况　　右侧腰部内侧可见一大小约×包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感。　　辅助检查　　右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块　　初步诊断：　　1.右侧腰部脂肪瘤　　医师签名:*　　日期:XX-02-05