北师大贵阳附中来访接待家庭申请表-金陵女中.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 2 PAGE PAGE 2 金陵女中接待北師大貴陽附中來訪 接待家庭申請表 申請學生 中文姓名 聯絡方式 學生手機 2吋彩色照 2吋彩色照 個人照片 家長手機 住家(市話) 申請學生 班級/座號 班 號 申請學生住址 同住家庭成員 (填入稱謂) 中文姓名 性別 年齡 職業 備註 12/13當日 放學後-就寢前的規劃(盡可能詳述) 金陵女中接待北師大貴陽附中來訪 接待家庭申請表 房子類型 □透天厝 □公寓 □電梯大廈 是否提供網路 是 □ 否 提供住宿 環境 12/13安排貴陽學生 □自己一房 ( □單人床 □雙人床 □其他： ) □與___________同住一房 ( □單人床 □雙人床 □其他： ) 家中飲食習慣 □葷 □素 □其他 是否願意接待有特殊飲食習慣之學生 是 □ 否 若來訪學生中有男生，是否能接待 □是 □否 是否有前往中國學校參訪之意願 □有意願 □無意願 請提供家庭成員合照一張 請提供住宿房間或家庭環境照片一張 家中是否養寵物 □是 種類： □否 宗教信仰 教 家中是否有人吸煙 □ 是 □ 否 學生簽名 申請日期 監護人簽名 申請日期 導師簽名 申請日期 表格不敷使用可自行延伸！ 相關問題請洽：02機301 訓育組 蔡秀娟老師 填好此資料請於107年11月19日(一)前交至學務處訓育組 本申請表提出後將由主辦單位進行審核評估是否適合。