一例脑梗死后遗症的护理查房.ppt

胸部CT 上下腹部CT平扫 盆腔CT平扫 两肺少许炎症，两侧胸膜稍增厚；心包及左侧胸腔少量积液 胆囊结石，右肾囊肿； 前列腺增生伴钙化灶。 辅助检查 中心吸氧 QH 头孢西丁(抗感染)2g Bid 氨溴索（止咳化痰） 前列地尔（改善心脑血管微循环障碍） 神经节苷酯粉针（治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤） Po：呋塞米20mg Qd 利尿 氯吡格雷50mg Qd 抗凝剂 阿托伐他汀10mg QN 稳定斑块 氯化钠注射液10mg Bid 补充电解质 治疗 我们如何护理这位病人呢？？？？ 护理问题 P1生活自理缺陷：与右侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。 P2语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。 P3吞咽障碍：与延髓麻痹有关。 P4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。 P5有皮肤受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。 P6有受伤的危险： Morse 评分60分。 P7躯体活动障碍：与脑梗死损伤神经引起肢体活动不灵有关。 P8排便异常：与疾病所致排便中枢神经异常。 P9有感染的危险：与病人长期卧床、高龄、免疫力低下、基础疾病多有关。 P10潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓形成、急性心肌梗死。与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关。 护理措施 P1生活自理缺陷：与右侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。 I：1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。 2.协助病人定时翻身，拍背，温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠。 3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处教会病人使用床头铃。 4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，增强病人的信心。 5.做好安全护理，预防患者跌倒坠床 。 O:患者生活不能自理。 护理措施 P2语言沟通障碍：可能与大脑语言中枢功能受损有关。 I：1.鼓励家属多与病人沟通，营造轻松、充满亲情的交流环境。 2.鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需求，可借助笔、纸、手势等进行。 3.指导病人发音训练。 4.嘱家属监督及鼓励病人进行语言功能训练。 O：病人较前好转，可通过手势、眼神与他人进行沟通表达自己需求。 护理措施 P3吞咽障碍：与延髓麻痹有关。 I：1.基础训练：（1）舌肌、咀嚼肌运动 （2）颊肌、喉部内收肌运动 （3）吞咽动作 。 2。保持口腔清洁，每天进行口腔护理。 3.插胃管鼻饲流质，进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练 。 4. 摄食训练： （1）摄食体位 （2）食物的形态 （3）食物在口中的位置 （键侧） O：患者改善不明显。 护理措施 P4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。 I：1、用通俗易懂的语言告知病人及其家属疾病的相关知识及预后，增强病人及家属的信心。 2.讲解疾病各个阶段可能出现的情况，告知饮、活动、休息等注意事项。 3.指导病人看相关疾病的书籍，提高自我保健意识。 O：患者及家属了解疾病部分相关知识，并可根据指导配合治疗。 护理措施 P5有皮肤完整性受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。 I：1.定时翻身，避免局部组织长期受压。 2.改善机体营养状况，积极治疗病因。 3.促进血液循环，定期背部护理。 4.向患者级家属介绍压疮的发生、发展及护理的一般知识，指导其学会预防压疮的护理方法。 O：病人及家属学会预防压疮的护理方法，病人在院内皮肤完整性良好。 护理措施 P6有受伤的危险：Morse评分60分 I：1.建立Morse评分单，班班交接班，动态评估。 2.确保环境安全，保持地面清洁干燥，无障碍物，各种安全设施完好 3.向患者及家属加强安全知识宣教，知道穿合适衣裤、防滑鞋，卧床休息时拉上床栏，夜间开启地灯，床尾悬挂警示标识。 4.加强巡视。 5.陪护一人 O：患者在院期间无跌倒/坠床的发生。 护理措施 P7躯体活动障碍：与脑梗死损伤神经引起肢体活动不灵有关。 I：1.安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4.告知患者前半年锻炼的重要性。 O：患者活动能力较前稍提高，可协助坐于椅上。 护理措施 P8排便异常：与留置导尿有关 I：1.定时夹管定时排尿，并观察其量及颜色、性状。 2.妥善固定尿袋，保持引流通畅。 3.会阴消毒Bid，保持尿道口清洁。 4.予以夹管指导，防止尿液逆流。 5.尊重患者的人格，给予安慰和鼓励，使其树立信心，积极配合治疗好护理。 O：患者无泌尿系感染 护理措施