化妆品行政许可延续申请表-化妆品备案.DOCVIP

表6 化妆品行政许可 ?延续申请表 ? ?  产品中文名称? ??????????????????????????? 国家食品药品监督管理局制 填 表 说 明 ? 1.本申请表可从国家食品药品监督管理局网站上下载使用。 ? ? 网址：HTTP：//WWW.SFDA.GOV.CN 2.本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 4.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 5.产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。 6.表中所有项目均指已获国家食品药品监督管理局或卫生部批准的卫 生许可批件中载明的相应内容。 7.申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。 产品名称 中文 ? 外文 ? 产品类别 生产企业 中文 ? 外文 ? 地址 ? 生产国(地区) ? 联系电话 ? 联系人 ? 在华申报责任单位 名称 ? 地址 ? 联系电话 ? 联系人 ? 传??? 真 ? 邮? 编 ? 生产企业卫生许可证编号 ? 有效期 截至?? 年? 月? 日 原批准文号 ? 有效期 截至????? 年? 月?? 日 保证书 ??? 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 ?????????????? ?????????????????????????? ?????????????????? 生产企业(签章)???????? ?????? 法定代表人(签字) ???????????????????????????? ????? ?????????????????????????年?? 月?? 日 ? 注：代理申报的，应提交在华申报责任单位承诺书。 注：代理申报的，应提交在华申报责任单位承诺书。 承 诺 书 本在华申报责任单位在此郑重声明，我单位理解《化妆品行政许可申报受理规定》中关于应当按照国家有关法律、法规、标准和规范的要求申报化妆品行政许可，对申报资料负责并承担相应的法律责任的要求。我单位对所申报的内容和所附资料进行审核并承诺提交的申报资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 ????????????????????????? ??????????????????????? 在华申报责任单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 ? 所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1.化妆品行政许可延续申请表 □ 2.化妆品行政许可批件（备案凭证）原件 □ 3.产品中文名称命名依据（首次申报已提交且产品名称无变化的除外） □ 4.产品配方 □ 5.产品质量安全控制要求 □ 6.市售产品包装（含产品标签、产品说明书），国产产品如未上市，可提交产品设计包装（含产品标签、产品说明书） □ 7.国产产品应提交申请人所在地省级食品药品监督管理部门出具的关于产品生产、上市、监督意见书或产品未上市的审核意见 □ 8.代理申报的，应提交已经备案的行政许可在华申报责任单位授权书复印件，以及行政许可在华申报责任单位营业执照复印件并加盖其公章 □ 9.未启封的市售产品1件和可能有助于行政许可的其他资料。 其他需要说明的问题