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寻常型银屑病——桂枝茯苓丸黄煌教授医话 - 经方医学论坛 - 中国经方医学专业学术论坛 [td]主题 : 寻常型银屑病——桂枝茯苓丸 [/td]某机关驾驶员之妻，三十余岁。得银屑病多年，身上红黄色丘疹点点片片，抓之脱屑或出血。久治不愈，希望中医能给以调理，改善体质。2004年秋天来诊。其人面部暗红，询得月经周期正常，但色黑有块，并有腹痛。大便干结难解。病人问其体大虚否？答曰：体无虚而有瘀，需长期服用中药调整体质状态，古方桂枝茯苓丸可治。遂用桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、川芎、丹参。先服半月后，丘疹有减少趋势，且大便通畅。后原方服用3月,躯体下肢皮损基本消失，唯两肘后有黄豆大一二处，头枕部发际有一处。多年夏天不穿的裙子也上身了。银屑病，俗称牛皮癣。古代的中医书上还称为“干癣”“松皮癣”“风癣”等。本病分寻常型和非寻常型两大类型，上述患者所患的就是寻常型银屑病。寻常型银屑病（Psoriasis Vulgaris）临床上最为常见，大多急性发病，迅速扩延全身。初起损害往往是红色或棕红色的丘疹、或斑丘疹。以后逐渐扩展，成为棕红色的斑块。皮损上覆盖干燥的鳞屑。刮去鳞屑可出现点状出血。有些病人的鳞屑又厚又硬，呈蛎壳状，可以影响皮肤的伸缩。在关节面上的厚硬的鳞屑很容易破裂，使皮肤发生皲裂而感到疼痛。寻常型银屑病可泛发全身各处，但以四肢伸侧最为常见，特别是肘部，膝部，可对称发生。皮损一般冬天重夏天轻，常常容易复发。本病病因目前不清楚，大约11-20%的患者与遗传有关。我不是皮肤专科，那么从经方的角度，应该如何选择合适的配方呢？患者来求方时，其目的很明确，由于专科缺乏有效的治疗措施，所以，她转向中医，希望能够调理体质，以减轻痛苦。这个要求，正是中医的所长。中医与西医的区别在哪里？如果用最通俗的话来表述，那就是：西医治人的病，中医治病的人。那么，这个患者是什么样的“人”呢？换句话说，她属于何种体质状态呢？皮肤位于体表面积最大的器官，也是反映体质状态最清晰的镜子。皮肤的色泽如何？湿润如何？脱屑有无？常常可以判定其该用何方何药。比如本案患者皮肤干燥，头屑多，特别是特别是冬天，情况更严重，两下肢的皮肤会更干燥，如薄薄的鱼鳞片。这种情况，用张仲景的术语表述，叫“肌肤甲错”，这是使用桃仁等活血药的一个指征。瘀血，也称之为“干血”，有瘀血的人，其皮肤绝不可能如凝脂，不是干枯，就是暗红。另外，患者比较结实，面色皮肤偏红，毛孔较粗。这也是内有瘀血在面部的表现。所以说，她属于瘀血型体质。瘀血型体质应该用何方调理？我选择了桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是古代的妇科方，张仲景曾用来治疗“癥痼害”的妇科病。这种疾病，可能就是死胎。因为原文说“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”，显然，这是先兆流产。日本汉医也用此方来治疗胎死腹中。《类聚方广义》说“孕妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下”。但是，桂枝茯苓丸为何可以用于银屑病呢？这是因为这张经方是活血化瘀方，按中医的理论，只要是有瘀血的人，都可以考虑使用桂枝茯苓丸加减。现代北京著名的经方家胡希恕先生曾说：“本方不仅能治妇人癥病下血，且无论男女因瘀血而下血或其它血证，不宜桃核承气汤的攻下者，大多宜本方”。桃核承气汤是比桂枝茯苓丸下瘀血更强烈的经方，大多需要伴有精神症状或腹痛者，服用以后可以导致腹泻等。而桂枝茯苓丸就要平和些，不会出现腹泻。所以，这张经方在临床也是常用的，现在，不仅有现成的丸药出售，还有软胶囊等新型剂型，一般药房均有售。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹、芍药、桃仁。原文规定剂量为各等分，研为末，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。临床也可改用汤剂内服。特别是需要有所加减者，汤剂就比较合适了。如本案患者就加入了丹参和川芎两味活血药。用川芎，因她时有头痛和腹痛。川芎本是痛证使用的。丹参，古代也是用于心痛的药物。有时，我还加也有活血作用的红花。方中芍药有赤白两种，按传统用药习惯，有瘀血者，一般用赤芍。本人推荐汤剂用量如下：桂枝12克、茯苓12克、牡丹皮10克、赤芍12克、桃仁12克。水煎，日分2-3次服用。[/td][/tr] 请问黄老师，此例病人舌象怎样？传统理论认为，瘀阻的舌象是带紫的，但实际上好像很少见到，除非肿瘤病人才可见。 [/td][/tr] 舌象没有瘀紫，只是舌质坚老些。现在有些编出来的教科书讲中医的舌诊价值夸大化了，也教条化了。其实，并不是用活血药的患者都应该有紫舌，也并不见得用清热药一定要舌红。 [/td][/tr] 我对舌象的观察,请黄老师指点: 一般而言,舌质坚而带青紫者,宜活血药 舌下络脉亦最能体现瘀血体质,络脉的青紫是很常见的. 但舌质青而质润,则不是活血药的指征,往往宜用温药,最近我在几例乙肝病人上多见此舌 有时在舌面的两侧,见隐隐的两