病历书写规范的课程教学.pptx

如何规范病历书写龙南妇幼保健院 概述：病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。病历：从病历资料建立之时起到整理归档之前。病案：病历转交病案室并经病案管理人员整理后归档。病历的功能 1.反映患者病情，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。 2.为医疗、科研、教学提供基础资料。 3.为医院管理、政府决策提供医疗信息。病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。把存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 一、 基本要求基本规则和要求 客观、真实、准确 及时、完整、规范病历书写基本要求2病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：......注意有无 溃疡 出血...…错误修改例：......注意有无■■ 出血...… 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历书写基本要求4病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 如：2018年4月16日下午4点10分 记录为：2018-04-16 16：10病历书写基本要求5 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本要求6因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。 住院病历书写内容及要求住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、（心、肺、肝、肾、电解质、血糖、血脂等）体温单、医学影像检查资料、病理资料13项。病历首页主要诊断的选择总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。病案首页中的病历质量、质控日期，由质控人员对病历质控后手工填写等级、日期。不得出现空白行或空格。入院记录的要求及内容入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录构成： （一）一般项目（二）主诉（三）现病史（四）过去史 系统回顾（完整病历）（五）个人史（六）婚姻史（七）月经史 生育史（七）家族史（八）体格检查（专科情况）（九）实验室及器械检查（十）病历摘要 （完整病历）（十一）诊断 初步诊断（医师） 入院诊断（主治医师）入院记录（一般情况） 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（不再作可靠程度的判断）。主诉（Chief complaints,CC）主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 记录围绕主要疾病描述，简明精练，字数一般不超过20个字（包括标点符号）,能导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或辅助检查结果来代替主诉；若有几个