【外科学】胸部损伤.ppt

* ——后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。 ——脊柱旁线（左、右）：各椎骨横突尖端的连线。 ——肩胛线（左、右）：为双臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。 ——肩胛下角：当被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角相当于7～8肋间水平或相当于第8胸椎水平。 * ——腋前线（左、右）：为通过腋窝前皱臂所作的垂直线。 ——腋中线（左、右）：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。 ——腋后线（左、右）：为通过腋窝后皱襞所作的垂直线。 * ——胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所围成的密闭潜在腔隙。胸膜腔内没有气体，仅有少量浆液。浆液分子的内聚力使两层胸膜贴附在一起而不易分开，故使肺能随胸廓的张缩而张缩。 ——胸膜腔内的压力称为胸膜腔内压。测量结果表明，无论吸气或呼气时，胸膜腔内压均低于大气压为负压。平静呼气末为-3～-8mmHg；平静吸气末为-0.67～-1.33kPa（-8～-10mmHg）。 ——胸膜腔负压的生理意义是：①牵引肺，以维持肺的扩张状态，使其不致因肺回缩力而萎陷。②降低心房、腔静脉和胸导管内的压力，促进静脉血和淋巴液的回流。③保证气体交换作用。 ——如果胸膜受损，破坏了胸膜腔的密闭性，气体将顺压力差进入胸膜腔而造成气胸。这时胸膜腔负压减小，甚至消失，肺因回缩力而萎陷，使静脉血和淋巴液回流受阻，导致呼吸和循环功能障碍。以致危及生命。 * 一、疼痛和胸壁稳定性破坏：胸廓运动的对称性和协调性破坏，导致通气功能障碍。 二、失血：胸壁和胸内脏器富于血管，又有心脏和大血管。损伤后出血一方面可引起胸膜腔内或心包腔内积血，造成压迫，另一方面可使血容量减少，心排出量降低，严重时导致失血性休克。 三、肺与纵隔受压：胸膜腔内发生积血和积气时可致大量（1500～2000毫升以上），造成压迫性肺不张和纵隔向对侧移位。 四、胸腔负压受损：胸膜腔内为负压且两侧相等而使纵隔保持中位。胸膜腔负压平衡破坏，产生纵隔移位或纵隔摆动，心脏大血管也受压和来回扭曲，静脉回心血流受障碍，心排出量下降，加上纵隔和肺门神经丛受刺激，可迅速导致休克。 五、肺损伤：发生肺挫伤或肺爆震伤等。导致通气和换气功能障碍，通气／灌注比值失调等。 六、气道阻塞： 创伤后呼吸道和肺出血或有误吸，可致气道阻塞。由于神经反射作用引起支气管痉挛和分泌物增加，引起下呼吸道梗阻、肺不张、继之发生感染，严重时导致创伤后ARDS。 七、膈肌功能与膈肌破裂：一方面影响呼吸功能，另一方面，当膈肌裂口较大时，腹内脏器可疝入胸腔，造成对肺和纵隔的压迫，引起呼吸和循环功能障碍。 八、纵隔和心脏压塞：伤情往往严重，死亡率高。纵隔内发生气肿和出血时容易沿其间的疏松结缔组织扩散，引起心脏和大血管受压（心包外心脏压塞）。 * 在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量（FRC）减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。过去曾认为，连枷胸时有部份气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动，不能与大气交换，称为残气对流或摆动气，是造成呼吸功能障碍的主要原因。而目前认为摆动气并不存在，而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。 肋骨骨折胶布固定法示意图 第三节 气胸 由肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜外界空气进入所致 闭合性 胸内压仍低于大气压 开放性 同外界沟通 张力性 胸内压高于大气压 肺大疱 肺裂伤 支气管断裂 胸内压仍低于大气压 肺表面裂口小或已闭合 呼吸循环影响不大 密切观察，可自行呼吸 必要时胸腔穿刺,闭式引流 手术治疗 一、闭合性气胸 闭合性气胸处理 闭式引流 胸腔穿刺 空气经胸壁伤口随呼吸自由进出胸膜腔 二、开放性气胸 伤侧胸内压 纵隔向健侧移位 受呼吸机周期变化 纵隔扑动 呼吸衰竭、循环衰竭 开放性气胸 变开放为闭合 闭式胸腔引流 手术治疗 紧急处理 气管、支气管断裂或肺损伤形成活瓣，使大量气体进入胸腔，导致高压性气胸 三、张力性气胸 张力性气胸 肺受压 纵隔移位 健肺受压 呼吸衰竭