液压电梯定期检验自检报告..pdfVIP

DC-DTZJBG05-2014-1/0 液压电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期 年 月 日 北京市东城区特种设备检测所制 DC-DTZJBG05-2014-1/0 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于液压电梯的定期检验。 2 、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负 责人或授权人（须有授权书） 、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人 员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3 、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用 单杠划去原始数 据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4 、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分 别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画 “／”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图， 以便数据的清晰。 5 、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6 、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“ / ”或“不详”。 7 、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2 、自检至少由 2 名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3 、本报告须由使用单位 聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书 的电梯安全管理人员签字确认。 4 、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需 提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、机房的空气温度保持在 5-40 ℃之间； 2 、电源输入电压波动在额定电压值± 7%的范围内； 3 、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4 、检验现场 ( 主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑 ) 清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备， 基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； 5 、对井道进行了必要的封闭。 6 、特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、 湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则 -液压电梯》 （TSG T7004-2012 ） 2 、《电梯使用管理与维护保养规则》（ TSG T5001-2009 ） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及 《电梯监督检验和定期检验规则 -液压电梯》 （TSG T7004-2012 ） （含第 1 号修改单） 中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（ TSG T5001-2009 ）中电梯年度维保项目及 其内容，其它情况未考虑。 2 、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行 相应项目的检验、并应合格。 2 DC-DTZJBG05-2014-1/0 基本