第五章 脑血管病.ppt

*动脉瘤大多位于脑底动脉环（Willis环）及动脉分叉处；80%-90%发生于脑底动脉环前部，尤以颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。 *动静脉畸形常见于大脑中动脉分布区 病理 蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。 *任何年龄均可发病， 中青年多见。 *多数无前驱症状，起病突然，数秒或数分内发生。 *多数有发病诱因：剧烈运动、过度疲劳、情绪激动、用力排便等 临床表现 *一般症状： 1）头痛：剧烈全头痛 2）脑膜刺激征： 颈项强直、Kernig征、Brudzinski征阳性。 3）眼部症状：20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，眼球活动障碍可提升动脉瘤所在位置 4）精神症状：欣快、谵妄、幻觉 5）其他症状：脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿、局限性神经功能缺损 颈内动脉海绵窦段动脉瘤：前额、眼部疼痛，血 管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1脑神经损害引起眼动障碍。 颈内动脉-后交通动脉瘤：动眼神受压症状 大脑中动脉瘤：偏瘫、失语、抽搐 大脑前动脉--前交通动脉瘤：出现精神症状 、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等 大脑后动脉瘤:出现同向偏盲、Weber综合征和第Ⅲ脑神经麻痹 椎-基底动脉瘤:脑干受压症状、枕部和面部疼痛、面肌痉挛 动脉瘤的定位症状 男性发病率为女性的2倍，多在10-40岁发病 常见症状包括：痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损 1、再出血：是主要的急性并发症 2、脑血管痉挛：症状取决于发生痉挛的血管，常表现波动性的轻偏瘫或失语 3、急性或亚急性脑积水 4、其他：5%-10%的患者发生癫痫发作，部分可发生低钠血症 辅助检查 CT显示SAH脑池内高密度影 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 2、头颅MRI 亚急性出血期，MRI比CT敏感，还可提示动静脉畸形存在。 3、头颅CTA、MRA 主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者筛查，动脉瘤患者的随访及DSA不能进行及时检查时的替代方法 4、DSA是临床明确有无动脉瘤的诊断金标准 DSA示后交通动脉动脉瘤 AVM的 DSA表现 5、 腰穿 若CT不能确诊SAH, 可腰穿脑脊液检查 特征性表现：三管均匀一致血性脑脊液 压力增高 注意腰穿诱发脑疝的风险 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识障碍 检查无局灶性神经体征 1. 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池、蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高和血性脑脊液 诊断和鉴别诊断 高血压性脑出血：见下表8-4 P197 颅内感染 ：头痛、呕吐、脑膜刺激征、发热，脑脊液异常。 脑肿瘤 其他：老年病人以精神障碍为主要表现，无明显头痛、呕吐症状。 2. 鉴别诊断 表8-4 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH 脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病 50岁~65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征，常无局灶性体征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 治疗目的： ①防治再出血 ②降低颅内压 ③防治继发性脑血管痉挛 ④减少并发症 ⑤去除病因和防止复发。 *Hunt和Hess分级≤Ⅲ级，应早期行手术夹闭动脉瘤或介入栓塞治疗 治 疗 级别 标准 0级 未破裂动脉瘤 Ⅰ级 无症状或轻微头痛 Ⅱ级 中-重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹 Ⅲ级 嗜睡、意识混沌、轻度局灶性神经体征 Ⅳ级 昏迷、中或重度偏瘫、早期去脑强直或 自主神经功能紊乱 Ⅴ级 昏迷、去大脑强直、濒死状态 1. 内科治疗 1)一般治疗 (1)保持生命体征稳定 (2)降低颅高压 (3)避免咳嗽、情绪激动和突然用力，不要过早下床活动，保持大便通畅必要时止痛和镇静 (4)其他对症支持治疗：维持水、电解质平衡等 2)防治再出血 （1）绝对卧床休息：4-6周 （2）调控血压，一般应将收缩压控制在160mmHg以下 （3）抗纤溶药：抑制纤维蛋白溶解酶形成 ①氨甲苯酸(P