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脑梗CT的报告单 　　齐齐哈尔市中医医院　　64排CT检查报告单　　本报告仅供临床参考，并非最终诊断，丢失不补　　脑梗塞的CT表现　　1.缺血性脑梗塞：　　脑血管闭塞后24小时内，CT可无阳性发现。以后则出现低的或混杂密　　度区，累及髓质和皮质，多为楔形和不整形，边缘不清。常并发脑水肿和占位表现，1～2周后边缘变清楚，2～3周后病灶变成等密度，与脑水肿消失和巨噬细胞反应有关。4～6周则变为边缘清楚，近于脑脊液密度的囊腔，病侧脑室扩大。脑梗塞3天至6周时于低密度区中可出现脑回状，斑状或环状增强，多在皮质，也见于髓质。增强同脑梗塞后修复反应性新生血管长入有关，而血脑屏障破坏，造影剂血管外渗则是次要的。　　2.出血性脑梗塞：　　缺血性脑梗塞经抗凝治疗，血栓碎裂变小，向远侧移动，血液进入再通、但已有坏死的血管，易破裂出血而形成出血性脑梗塞。好发于皮质和基底节，为大片低度区中出现不规则的高密度出血斑。　　3.腔隙性脑梗塞：　　系因小的终未动脉闭塞所致，位于基底节与脑干，直径小于为边缘清楚的低密度灶。　　病史记录　　科室：内3病区：床号：住院号：1　　姓名：Ⅹ　　性别：ⅩⅩ　　年龄：ⅩⅩ　　婚姻：ⅩⅩ　　职业：ⅩⅩ　　民族：ⅩⅩ　　主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天　　现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。　　既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病　　史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。　　个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。　　家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。　　体格检查　　T℃，P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg　　发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、　　瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄　　出生地：Ⅹ住址：Ⅹ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：XX-01-17，09：30记录日期：XX-01-17，15：30　　病史记录　　染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。　　头颅CT：患者拒绝检查。　　血常规：白血球×109/L，中性，血红蛋白150g/L，血小板118×10/L。　　心电图：脂肪肝，胆囊结石。　　入院诊断：脑梗塞　　高血压病2级　　胆囊结石　　心律失常——窦性心律不齐　　9科室：内3病区：床号：住院号：1辅助检查　　病史记录　　科室：内3病区：床号：住院号：1XX-03-1709：50首次病程记录　　患者ⅩⅩ，Ⅹ