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PAGE PAGE 16 食品生产许可申请书 □食品 □食品添加剂 □首次 □变更 □延续 申请人名称： 企业名称 （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日  声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 一、申请人基本情况 申请人名称 企业名称 法定代表人 （负责人） 食品生产许可证 编号 企业名称（变更） （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 生产地址 联系人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 变化事项（勾选） □设备设施 □设备布局与工艺流程 □食品类别 □生产者名称 □社会信用代码（个体生产者为身份证号码） □法定代表人（负责人） □住所 □生产地址 情况概述： 详细描述如何变更 （变更、延续申请时填写） 备 注 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业  三、产品信息表 序号 食品、食品添 加剂类别 类别 编号 类别名称 品种明细 注：具体填写参照《食品分类目录》  四、食品生产加工场所信息表 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 外设仓库 序号 名 称 地 址 类型（自有或租赁） 无 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产许可其他申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下： 1. 营业执照复印件； 2. 食品生产加工场所及其周围环境平面图； 3. 食品生产加工场所各功能区间布局平面图； 4. 工艺设备布局图； 5. 食品生产工艺流程图； 6. 食品生产主要设备、设施清单； 7. 保证食品安全的规章制度清单及其文本； 8. 其他材料：如申请保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的生产许可的，提交与所生产食品相适应的生产质量管理体系文件以及相关注册和备案文件；未取得社会信用代码的，提交组织机构代码证复印件；接受委托生产保健食品的，提交委托企业营业执照复印件。  食品生产主要设备、设施清单 设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 检验仪器 序号 检验仪器名单 精度等级 数量  食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 生产过程控制管理制度 3 出厂检验记录管理制度 4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度（如产生餐厨废弃油脂的，提交废弃油脂管理制度）