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病历质控小组计划 　　ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院XX年病历质控管理方案　　根据等级医院评审对病历管理与持续改进要求，为进一步加强医院病历质控管理，保证医疗质量和医疗安全，做好运行病历和终末病历的内涵质量管理，经医院病案管理委员会研究决定，制定XX年病历质控管理方案。　　总体目标　　落实《ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院出院病历归档管理规定》的要求，及时归档出院病历。各级质控医师严格按《ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病历质量评分标准》对终末病历进行质控，将甲级率在90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。对16项丙级单项否决的病历控制在零，43项乙级单项否决的病历控制在10%以内。一、组织领导　　为保障本方案的总体目标能够落实，本院成立了领导组织。领导小组及质控成员　　组长：曹云峰　　副组长：李洪波李雅娟　　病案质控组成员：何丽君张国云赵玉荣朝鲁蒙轩宗海郑伟坤李清玉王艳秋孙晓亮赵显娜巴图史向丽具体实施　　1.由科室内专门的质控员对本科室内所有出院应归档病历进行质控，对出现的问题汇总到月召开的科室内医疗质控会，并讨论整改措施。　　2.由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按20%抽查，按时完成任务，做好病历等级统计，填写ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表。　　3.由医务科将反馈表返回给相关责任医师，责任医师应及时对问题病历进行修改。　　4.医务科对病案质控组成员抽查过的病历进行复查。　　5.病案室做好出院归档病历、病案质控组成员按时按量完成任务的统计工作。三、实施办法基本说明　　1．终末病历总分100分，甲级病历分，乙级病历分，丙级病历75分以下。标准中所列否决项共计59项，其中单项否决项目共计16项，单项否决项目共计43项，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最高可超过本项目的标准分值，病历中严重不符合规范，而标准中未能涉及的，可说明理由直接扣分。　　2.出现单项否决判定为丙级病历时不再进行病历质量评分，出现三项及以上单项否决者应判定为丙级病历。　　奖惩方法　　1.病案质控组成员质控一份丙级病历奖励50元，对责任医师罚款100元。　　2.病案质控组成员质控一份乙级病历奖励10元，对相关责任医师20元。　　3.医务科复查过程中发现病案质控组成员漏报一份丙级病历罚款50元，漏报一份乙级病历罚款10元。　　4.根据病案室对病案质控组成员工作记录的统计，对未按时按量完成质控的病案质控员罚款10元/份/天。　　5.对返回科室的问题病历未及时修改的，对相关责任医师罚款5元/份/天。　　6.要求各科室甲级病案率≥90%，每下降1%对相关科室罚款50元。　　四、总结经验　　认真做好相关统计工作，将病案管理转化为量化的指标，为病案管理委员会制定相关病案管理制度及措施提供依据。　　附件1：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历反馈表附件2：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病案质控登记　　ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院医务科　　XX年5月19日　　附件1ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表　　ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表　　ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表　　附件2　　ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病案质控登记　　主持者：　　参加人员：　　记录者：本次活动内容：　　病历质控发现的问题：　　改进目标和措施：　　结果评价：　　主持者：　　参加人员：　　记录者：本次活动内容：　　病历质控发现的问题：　　改进目标和措施：　　结果评价：　　主持者：　　参加人员：　　记录者：本次活动内容：　　病历质控发现的问题：　　改进目标和措施：　　结果评价：　　主持者：　　参加人员：　　记录者：本次活动内容：　　病历质控发现的问题：　　改进目标和措施：　　结果评价：　　主持者：　　参加人员：　　记录者：本次活动内容：　　病历质控发现的问题：　　改进目标和措施：　　结果评价：　　肿瘤科一月份科室质控活动记录　　日期：XX年1月5日　　主持人：何彦辉　　参加人员：　　效果评价：　　1、终末病历甲级率%，但归档不及时，应归档123份，按时归　　档101份，按时归档率%，未达100%。运行病历检查每个大夫　　2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时　　等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李　　广庆问题突出，按规定罚款50元。　　2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和　　风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达　　90%，较上个月有较大进步。　　3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘　　立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别　　未使用医学术语。总体较上个月有改进