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急诊心律失常的药物治疗 阜外心血管病医院 朱俊 谭慧琼 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 心律失常的急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 心室颤动/无脉搏室速处理流程 （节选） 室颤，无脉搏室速 按照心肺复苏的原则处理 CPR，电复律在任何情况下都是最重要的措施 使用药物一定保证不影响心肺复苏的进行 药物包括：改善血流动力学和抗心律失常药 2005年心肺复苏指南：除颤无效的室颤和室速中药物的使用 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂 胺碘酮在院外心脏骤停者中对入院存活率的疗效(ARREST) 胺碘酮或利多卡因治疗在院外心脏骤停者中对入院存活率的疗效(ALIVE) 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速 宽QRS心动过速诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若明确为室上性心动过速伴差传，按室上速处理 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑首选同步电复律 也可用抗心律失常药：胺碘酮或普鲁卡因胺，索他洛尔为非首选药物 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等 扭转性室速的治疗 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 ——补钾是最基本的治疗 ——静脉补充镁剂 异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同——关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为Ⅱa级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因 AMI伴室速时胺碘酮为Ⅰ类治疗 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同 ——关于利多卡因与胺碘酮 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级） 而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT，但由于前述的依据，利多卡因被定为不确定疗效的推荐药 持续室速：疗效比较 “Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulation) for incessant ventricular tachycardia” Somberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Am J Cardiol 2002;90(8):853-9. 目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效 方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2次静注）或利多卡因（100mg2次静注继以24小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，则交换用药。 结果： ——29例,胺碘酮组18例，利多卡因组11例。2组基线资料无差异。 ——V