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设置医疗机构申请报告 　　设置医疗机构申请书　　设置单位：　　年月日　　1、申请报告；　　2、设置可行性研究报告：必须包括以下内容　　申请单位名称，基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；　　所在地区人口、经济和社会发展等概况；　　所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；　　所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；　　拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；　　拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；　　拟设医疗机构的组织结构、人员配备；　　拟设医疗机构的仪器、设备配备；　　拟设医疗机构与服务半径区域其它医疗机构的关系和影响；　　拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；　　拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；　　资金来源、投资总额、注册资金；　　拟设医疗机构的投资预算；　　拟设医疗机构五年内的成本效益分析。　　3、选址报告：必须包括以下内容　　选址的依据；　　选址所在地区的环境和公用设施情况；　　选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；　　占地和建筑面积。　　4、《医疗机构名称申请核定表》两份，营利性机构工商部门的名称核准预通知，非政府办非营利性机构民政部门名称核准通知单复印件；　　5、《设置医疗机构申请书》两份。　　6、其他材料：　　设置单位或个人情况证明、资格证、执业证复印件，设置人、法人、负责人的离职证明，负责人的五年内未发生二级以上医疗事故证明，申请私人诊所的还应提交从事临床同一专业工作五年以上的证明）；由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两自然人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。　　房屋产权证明及租赁协议复印件；建筑设计平面图；物业及居民委员会知情同意书；　　设置单位或设置人的资信证明复印件；　　医疗机构规章制度；　　污水处理、医疗废弃物处理需提供相关有资质单位出具的处理方案；　　消防设计备案抽查凭证。　　医疗机构设置选址报告　　杭州国太健康管理有限公司门诊部：　　本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《武威市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：　　拟设置医疗机构名称：　　杭州国太健康管理有限公司门诊部　　拟设置医疗机构地点：杭州市上城区········　　一、机构选址的依据：　　《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《杭州地区医疗机构设置条件》的要求，符合上城区域卫生规划。　　二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：　　距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。　　三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：　　相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求　　四、选址建筑面积和使用面积：　　建筑面积平方米，使用面积平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。报告单位：　　杭州国太健康管理有限公司门诊部　　报告人：　　报告日期：　　XX年10月23日　　批准文号：卫医准字第号　　医疗机构设置申请书　　设置单位(人)：(盖章)　　筹建负责人(代表人)签字：　　申请日期：年月日　　湖北省卫生和计划生育委员会制　　—1—　　医疗机构设置申请书　　被申请机关：　　—2—　　设置单位：年月日　　填写说明：　　1、被申请机关：填写设置审批机关；　　2、设置单位：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；　　5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；　　7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：a．全民b．集体c．私人d．中外合资e．其他　　8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利　　—3—　　性；　　9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：a．社会b．内部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；　　12、提交文件目录：按照省级卫生计生行政部门规定填写。　　医疗机构诊疗科目(转载于:写论文网:设置医疗机构申请报告)申报表　　请在中划“√”　　代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注　　—4—　　1．预防保健科2．全科医疗科3．内科　　3．1呼吸内科专业3．2消化内科专业3．3神经内科专业3．4心血管内科专业3