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精品 特种设备安全管理负责人考核申请表 申请人姓名 性 别 照 片 聘用单位 （加盖单位公章） 通讯地址 身份证号 邮政编码 联系电话 学 历 职 称 职 务 申请考核种类 安全管理负责人 申请考核 项 目 参加培训 是否参加取证培训： □ 是 □ 否 取证手续 是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否 工作简历 安全教育培训和实习情况 相关材料 □ 身份证复印件（1份，考试时携带原件）； □ 照片（近期2寸正面、免冠彩色照片，3张） □ 学历证明复印件（1份，考试时携带原件）； □ 健康证明（1份，健康证或医院出具的体检表原件或复印件）； □ 本单位出具的从事质量管理工作经历证明（1份）； □ 专业技术职务资格证书复印件（1份，考试时携带原件）。 声明 本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字） 年 月 日