护理评估量表的应用.ppt

护理评估量表的应用 护理程序的发展 护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过 程。 护理程序的发展 1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工作； 1961(Olanda):三步骤护理程序； 1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序； 1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序； 1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、评价 护理工作方法 护理评估概念 护理评估：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。 护理评估的主要内容 ◆四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史 ◆五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好及保健措施 ◆六心理、社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况 ◆七体检：生命体征 身高 体重 一般状况 脊柱 、 四肢 头、颈、胸腹 神经系统 护理评估方法 1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 2、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。 3、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。 4、查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。 护理评估工具 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等 无形的： 各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。 量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。 量表要求：患者入院时评估、手术前后评估(围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。 应用护理评估量表注意事项 评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。 当病人转科时，应需要写交接记录 护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。 护理评估表的分类 住院患者（入院/转入）评估表 护理分级指数评定表 评估目的 判断患者的自理能力，分级护理的依据。 评估内容 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 评估标准 重度依赖 ≤ 40分 中度依赖41-60分 轻度依赖61-99分 无需依赖 100分 结果分析 1.患者是否需要人照顾 2、是否存在跌倒的风险 3、是否存在进食困难 压疮危险因素评估表 压疮：俗称褥疮，是指不同程度的压力或剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。 也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布过敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。 目的 1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病人压疮发生。 2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。 3.积极治疗压疮。 4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生的危险因素, 并配合采取积极的预防和治疗措施。 Braden压疮评估记录表 Braden压疮评估记录表 说明：评分﹤12分上报护理部，每日评估，13-16分每周评估，病情变化时立即评估。 压疮护理措施： A、变化体位（翻身） B、保护受压