如何避免人因失误精编版课件.pptx

;;;;安全问题，说到底就是 人 的问题;;可预见;;;;三个人因失误事件模型;James Reason事件模型;;;;人因失误陷阱 ;3种人因失误类型;无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误;当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误 不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果;;;;;;;;;; 任务繁重带来的影响;; 工作压力过重带来的影响;;;;(4天休息/ 4天工作计划表);;;;;;;;;;澄清问题的次数; ;;;;;;;屏障缺陷越少，事件发生越少！ 多一些屏障，少一些失误！ ; 个人工具1：明星自检;没有停止急于操作 一心二用精力分散 没有逐字核对设备 没有预想操作要领 没有预想应急预案 转移视线操作设备 操作完成不再检查;; 该监护的操作没有监护人 ??护者不清楚监护的要点 操作者没有指向对应设备 监护者未发现或制止偏差 监护者未核对指向的设备 未经过监护者核对就操作 ;;; 下达设备操作指令 执行唱票监护操作 通报系统设备参数 接受电网调度指令 火险急救电话报警 ;; 不使用程序进行工作 临时修改不经过审核 忽视警示与注释信息 不按照要求逐项打勾 不按照要求现场记录 出现异常不立即停止 重新执行不检查条件 不报告或不记录异常 ;; 作业相关人员没有到齐 会前未完成必要的准备 会议环境容易让人分心 缺少提问、讨论和互动 不讨论安全风险和措施 不讨论人因陷阱和措施 讨论内容笼统而不具体 工前会后更换作业成员 ;;; 从不同角度挑战前提和假设 采取行动前考虑可能的意外 本着建设和关怀的态度质疑 无论对象均保持质疑的勇气 被质疑者保持开放接受质疑 疑问未澄清时停下来并求助;;;;工具卡;;