骨髓增生性疾病.DOCVIP

骨髓增殖性疾病 概述 　　本組疾病的特點,是一種或一種以上的造血細胞系或結締組織成分出現異常增殖的現象. 　　本組疾病包括以下4種疾病：(1)真性紅細胞增多症,(2)骨髓纖維化,(3)慢性髓(粒)細胞性白血病,(4)原發性血小板增多症.有些血液學家把急性白血病(特別是紅白血病)和陣發性睡眠性血紅蛋白尿也包括在內；但大多數人則認為這些克隆性疾病與上述4種基本類型很不相同,不應列入. 　　上述每種疾病都是根據其主要特點和增殖的部位來識別的.儘管它們有些交疊之處,但各有一些相當典型的臨床特點,化驗結果和病程.雖然一種細胞系增殖可能支配其臨床症狀,但通過使用細胞遺傳標誌和同工酶研究,表明每種病變都是由於在多能幹細胞水平發生克隆增殖,而引起骨髓中紅系,粒系及巨核系細胞前體不同程度的異常增殖.外周的紅細胞,粒細胞和血小板都是由於這種異常克隆而產生的.但骨髓成纖維細胞卻不是這種異常克隆的組成部分.骨髓增殖性疾病有時最終發生急性白血病. 真性紅細胞增多症 　　(原發性紅細胞增多症) 　　真性紅細胞增多症(真紅)是一種原因不明的慢性骨髓增殖性疾病,其特點是血紅蛋白濃度和紅細胞數大量增多. 發病率和病理生理學 　　本病在人群中的發病率約為5/100萬,較常見於男性(大約是1.4:1).診斷時的平均年齡是60歲,範圍為15到90歲,但兒童罕見；5%的病人發病時不足40歲. 　　骨髓有時顯得正常,但大多呈現細胞增生,這種增生涉及到所有骨髓成分並取代了骨髓脂肪.紅細胞,粒細胞和血小板的產生和更新都加快.巨核細胞增多可形成團塊.90%以上的病人骨髓中無鐵,即使未放過血的也是如此. 　　通過對X染色體連鎖的6-磷酸葡萄糖脫氫酶位點雜合子的女性真紅患者的研究,發現紅細胞,粒細胞和血小板都具有G6PD的同工酶,這支援了本病克隆起源於多能幹細胞水平的觀點.但這種增殖的起因尚不清楚. 　　最終,大約25%病人的紅細胞的壽命縮短,而且不能相應地增加紅細胞造血,而出現貧血和骨髓纖維化.於是在脾,肝以及其他具有產生血細胞潛力的部位均出現骨髓外的造血. 症狀 　　有些病人可無症狀,而是在血常規檢查中最先被發現的.病人主訴的症狀通常都是由於血容量增加和血液粘滯度過高而引起的.可能表現為虛弱,頭痛,輕度頭暈,視覺障礙,疲勞或呼吸困難.常有出血傾向.病人常自訴瘙癢,熱水浴後尤甚.面部可發紅,而且視網膜靜脈充血.肝常腫大.75%以上的病人脾腫大(可能很大,以至於達到骨盆腔的上緣),在發生梗塞後,可聽見摩擦音.病人可伴有消化道潰瘍病,血栓形成,Budd-Chiari綜合征(閉塞性肝靜脈內膜炎)以及骨痛.高尿酸血症併發症(包括痛風和腎結石)往往在較晚期出現. 　　最終,骨髓中紅細胞系增生能力降低.在外周血液中可發現未成熟的白細胞和紅系前體細胞.紅細胞明顯地大小不均同時伴有小紅細胞,及形態異常的紅細胞如橢圓形紅細胞和淚珠狀紅細胞.可有中性粒細胞及血小板形態異常和數量增多.骨髓網硬蛋白增加.由於髓外造血,脾臟可進行性增大.在衰竭期可能最終出現貧血和血小板減少症. 　　由於血小板功能異常,止血功能常發生障礙.外科手術可能有危險,因而選擇性的手術應推遲到本病得到控制之後(血細胞比容在42%以下,血小板數在60萬以下)再進行. 診斷 　　凡血細胞比容大於54%的任何男性和大於49%的女性都必須考慮到真紅.由於本病是全骨髓增生,因而凡是外周血中三種血液成分均增多,脾大而又沒有繼發性紅細胞增多症證據的病人,該病的診斷始能確立. 　　由於血細胞比容是每單位容量全血中循環的紅細胞數的百分比,可因血漿容量的減少而增大.因此紅細胞增多症確切診斷應是以紅細胞容量為基礎.當用放射性鉻(51鉻)標記的紅細胞進行測定時,男性的紅細胞容量大於36ml/kg(正常為28.3±2.8ml/kg),女性的大於32ml/kg(正常為25.4±2.6ml/kg)為不正常.在相對(假性)紅細胞增多症時(即應激性紅細胞增多症,Gaisbock綜合征),紅細胞容量正常,其紅細胞比容的增大是由於血漿容積減少而造成的.當確定了紅細胞增多以後,就應尋找引起紅細胞增多的其他原因.常遇到繼發性紅細胞增多症,可發生於肺部疾患,碳氧血紅蛋白(HbCO)水平增高而發生的嗜煙者紅細胞增多症,以及腫瘤產生使紅細胞生成的物質. 　　如果動脈血紅蛋白氧濃度＜92%,組織缺氧就可能為紅細胞增多症的基礎.白細胞鹼性磷酸酶(LAP)積分是一種嗜中性粒細胞酶的組織化學染色的檢查方法.75%的真性紅細胞增多症的病人LAP增高,而其他原因引起的紅細胞增多的病人則通常是正常的.不過,因為發熱,感染或炎症也能使其升高,只有在沒有這些刺激存在時,才能據以肯定真性紅細胞增多症.尿分析見鏡下血尿.腎臟超聲波掃描,或CT則可發現引起繼發性紅細胞增多症的腎臟損害.P50(血紅蛋白