31个内科学经典病例分析.pdfVIP

病例分析库 病例分析一 病例摘要 患者王某， 46 岁，女性，对称性多关节肿痛 1 年，加重 3 月入院。患者 1 无明显原因出现双手近端指间关 节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续 1 小时，自行口服 “双氯灭痛片、强的松片 ”症状可 好转，未规律治疗。近 3 月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部 皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、 月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查：血压 130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。 ，质硬，无压痛。 左手第 2、3、4 近端指间关节、右手第 3 、5 近端指间关节呈梭形肿胀，左 2、3、4 掌指关节、右 3、4、5 掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（ + ），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：白细胞 5.1 ×109/L ，血红蛋白 96g/L ，血小板 538×109/L ； 尿常规：蛋白 (-) ，葡萄糖 (-) ，尿胆原 (-) ，红细胞 (-) ，白细胞 (-) ； 血液生化检查： BUN6.2 mmol/L ，Cr 96.3 μmmol/L，UA 336 .7 μmmol/L，ALT38U/L ，TP 77.6 g/L ，AlB37.4g/L ， Glo40.2g/L ； 血沉 76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl ； 免疫系列： RF1 ：1280 （+ ），AKA （+ ），ANA 1 ：80 （斑点型）；Ads-DNA (-) 。 诊断 类风湿关节炎（病情活动期） 诊断依据 : 1.为中年女性，病程 1 年； 2.对称性多关节肿痛 时间 6 周； 3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间 6 周； 4.3 个关节区，时间 6 周； 5.晨僵 1 小时，时间 6 周； 6.类风湿结节； 7. RF 及 AKA 阳性。 根据 RA 的诊断标准，该病例符合 6 条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为 RA 。 下一步需要做的检查 1.双手 X 线片。 2.抗 ENA 多肽谱，以及唾液流率、眼三项。 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有 外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现 为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与 HLA-B27 相关，也可有关节 外的表现，如眼炎、心脏的表现。 2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除 关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损 害以及自身抗体的存在。 类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征， 可行抗 ENA 多肽谱， 以及唾液流率、 眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。 治疗措施 1.一般治疗： 1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。 2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗： 1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松 15mg/ 日。 2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。 3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗 效，但注意副作用。 病例分析二 病例摘要 患者杨某， 26 岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽 2 月入院。患者半年前分娩后 出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近 2 月来，无明显诱因出现