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运动控制障碍的理论基础 励建安 南京医科大学 提要 运动控制的概念 定义 影响运动控制的因素 神经支配的躯体运动 运动控制假说 脑边缘系统对运动控制的影响 脑边缘系统的功能 运动控制的影响因素 行为分层 治疗师的作用 运动控制 肢体精确完成特定功能活动的能力 狭义：上运动神经元体系对肢体运动的精确控制，涉及大脑皮质、小脑、脑干网状结构、前庭等。 广义：包括下运动神经元病变、骨关节病变和神经-肌肉病变的参与。 大部分日常生活活动 只需要较小的肌力、有限的关节活动范围（ROM）和准确的控制 活动时的肌肉收缩占最大收缩力的比例越小，运动控制能力就越大。 肌力训练是为了增加运动控制力 ROM训练是为了增加运动控制力 肌力+ROM训练≠运动控制力训练 运动控制的要素 肌力 力量（力量小于50%MVC） 耐力（保证长时间运动的前提） 速度（恰当） 准确（目标） 稳定（协调） 运动控制障碍 具有一定的肌力和运动条件，但是无法控制动作的精确性和靶向性。 上运动神经元病变往往导致下运动神经元失控（过度兴奋或易化），由于肌肉痉挛或过度活跃、肌肉/关节挛缩、肌肉无力或麻痹、骨关节畸形，致使运动功能失衡，或运动控制障碍，影响患者活动。 病理和病理生理基础 大脑皮质命令形成和传递障碍 边缘系统障碍：情绪、心理 认知功能障碍 脑干网状结构和小脑功能障碍 脊髓中枢过度兴奋和中间神经元功能紊乱 中枢神经功能障碍导致的外周神经障碍 神经-肌肉功能障碍 骨关节障碍 肌力是运动控制的前提 肌力的定义？ 肌力训练 动力性、静力性 训练方法 临床价值 训练原则 个体化：训练特异性 循序渐进 持之以恒，量变到质变：超量恢复 肌耐力是运动控制的前提 定义？ 训练方法：小重量，多重复 局部耐力和全身耐力的关系 局部血液训练的保障 肢体位置与血液循环的关系 糖代谢的影响 肌耐力对运动控制的影响 肌耐力的评定方式 关节活动是运动控制的前提 关节活动范围的定义？ 测定方法？ 训练方法？ 牵张 关节松动技术 主动运动/活动 矫形器 神经-肌肉关系 本体感觉是运动控制的前提 定义？ 鉴定平衡障碍的方式 前庭、本体感觉、认知、动机、运动组织（肌力、肌张力、ROM、骨关节） 训练方法 突出重点 分解训练 整合训练 神经功能整合是运动控制的前提 大脑皮质 小脑 脑干 基底节 丘脑和下丘脑 脊髓 安全感和激情是运动控制的前提 使患者建立安全感 使患者有训练激情(motivation) 注意 运动控制不是单一器官或者系统的功能 运动控制训练必须与功能目标结合 运动控制能力的恢复有一定顺序 情绪和安全感 脑边缘体系功能恢复 肌肉骨骼功能的改善 神经功能重塑和外周神经再生 神经支配的躯体运动形式 反射性运动： 运动形式固定，反应迅速，不受意识控制。 主要在脊髓水平控制。 中间神经元在反射性运动中可以有一定的调控作用。 临床常见的反射有保护反射和牵张反射。例如疼痛的撤退反射等。 运动的能量应用效率最高。 神经支配的躯体运动形式 模式化运动： 运动形式固定、有节奏和连续性运动、主观意识控制运动开始与结束 由中枢模式调控器（central pattern generator，CPG）调控。 除了CPG机制外，模式化运动已知与锥体外系和小脑系统的机能相关，出现下意识的横纹肌自动节律性收缩来“控制”。 步行是典型的模式化运动。 CPG环路 中枢模式激动环路 Central Pattern Generation 神经支配的躯体运动形式 随意性运动： 整个运动过程均受主观意识控制，可以通过运动学习过程不断提高，并获得运动技巧。 随意运动主要是锥体束的机能，由横纹肌的收缩来完成。 皮层随意运动冲动受两个神经元体系控制： 上运动神经元-皮层脊髓束和皮层脑干束 下运动神经元。 三种运动形式间没有绝对界限 儿童的运动发育过程是沿着反射性运动-模式化运动-随意运动的顺序发展。而上运动神经元综合征的患者也是沿着类似的路径恢复。 高级运动功能则是从随意运动开始，通过专项的训练向模式化运动发展，最高境界是进入某种“反射性”运动的状态。 模式化运动是高技巧活动的前提 高水平运动员基本功指特定的模式化运动 高水平钢琴家的击键次数可以高达10次/秒以上。这种涉及数十块肌肉协调收缩的高速运动已经超过外周神经向脑高级中枢传递的速度，因此只能以有控制的“反射性运动”才能解释。 高水平的康复训练要促使患者从随意运动向新的模式化运动发展，甚至向有控制的反射性运动发展。 运动模式与神经功能重塑 运动效率：反射、模式、随意 发育过程：反射、模式、随意 运动技巧：随意、模式、反射 神经功能重塑： 反射、模式和随意运动 螺旋式发展 反射运动控制学说reflex model of motor control Charles Sher