儿科_病例分析.pdfVIP

病例分析 1、病例分析 : （5 ０分） 何 XX ，女， 11 岁。 主诉：浮肿、尿少 7 天。 + 现病史：患儿于 3 周前因受凉后咳嗽、伴发热（ 38℃ ）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎” ，肌注 + 青霉素及其他口服药，三天后热退。 4 天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较 平时减少，约 1 天 2 次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹 及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。 体查： T 37 ℃， P 96 次/ 分， BP 20/12kpa ，Wt 48kg ，R 22 次 /分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平 顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血 +、扁桃体Ⅱ 0、心律整，心率 70 次/ 分， 0 0 0 心音有力，心尖部 SM Ⅰ ～Ⅱ /Ⅵ 柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软， 无触痛，腹水征（ - ），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次， 测 BP 20/14kpa 。 化验：尿常规：蛋白 +++ ，RBC+++ 、WBC++ 、透明管型 + 。 抗“ O ” 1：833 ，血 C3 0.1g/L ，C4 0.3 g/L ，血 Na 138mmol/L ，K + 6.0mmol/L ， Cl 108mmol/L ， CO2 16mmol/L ，BUN 25.7mmol/L ，Glu 6.0mmol/L ，Cr 186 μmol/L ，TP 65g/L ， AST 70U ，ALT 58U ， 入院次日尿量 150ml 。 根据上述资料 1. 请作出本病例的诊断（ 20 分 ），诊断依据（ 7.5 分 ）和鉴别诊断（ 7 分 ） 2. 写出本病例的长期医嘱（ 8 分 ）和临时医嘱（ 7.5 分 ）。 二、病例分析 : （5 ０分） 诊断 1. 急性肾小球肾炎（ 10 分） 2. 急性肾功能不全（ 5 分） 3. 高血压脑病 （5 分） 4 ．肝损害查因 （1 分） 诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史 （1 分） ②茶色尿，尿量↓， 250ml/m 2.d （1 分） ③紧张性浮肿， BP ↑↑ （1 分） ④尿改变：以 RBC 为主 （1 分） ⑤化验检查：血补体 C3 ↓ （1 分） ⑥化验检查： BUN ↑＞22 mmol/L ，Cr ↑，血 K + ↑ （1 分） 1 ⑦嗜睡、头痛、视力↓， BP ↑抽一次 （1.5 分） 鉴别诊断： 1. 狼疮性肾炎 （3 分） 狼疮肾炎： 支持点： 可有急性肾炎同样临床经过； 女性学龄儿常见。 需行 SLE 的相关化验检查来鉴别： 如： ANA 阳性、 DNA 抗体阳性，双链 DNA 抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体 C 、C 降低。必要时肾活