新竹中小学特殊教育需求学生鉴定安置报告-新竹特教资源中心.DOCVIP

新竹縣鑑定安置報告-中小學階段適用 1080201 PAGE \* MERGEFORMAT4 新竹縣 學年度特殊教育需求學生鑑定安置報告 個案編號（請填寫完整）：  填表日期： 年 月 日 壹、個案基本資料 一、基本資料 學生姓名： 身分證統號： 出生日期： 年 月 日 家長／監護人： 聯絡電話： 行動電話： 實足年齡： 歲 個月 戶籍地址： 現居住址：□同上 □另列如右： 目前就讀學校： 班級： 年 班 導師姓名： 二、目前接受特殊教育情形 班別類型 □無 □普通班接受特教服務 □普通班接受資源班服務 □不分類巡迴輔導□情障巡迴輔導 □集中式特教班 □視／聽障巡迴輔導 □在家教育(在家照護／機構) □其他：　　　　　　　　　　 相關支持服務 □相關專業服務 □學校支援 □無障礙環境 □學習協助 □其他 三、目前領有身心障礙及（或）其它證明之情形 □身心障礙證明 類別ICF： 等級： ICD 診斷： 重