全身麻醉在剖宫产中的应用.ppt

全身麻醉在剖宫产中的应用 近些年来剖宫产率呈上升趋势，由10年前的20％上升至目前的40％以上。 剖宫产手术中急诊所占的比例较高，且常有妊娠合并症 产科麻醉的基本要求 保证产妇安全，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生 选择对新生儿影响小的药物 要求良好的肌松但不影响子宫收缩 剖宫产手术应用全麻的指征 严重的凝血功能障碍 脊柱畸形 精神疾患或者不能配合 情况危急需立即手术 全身麻醉的优点 快速诱导 便于气道管理 低血压发生率低 效果确实，可控性好 全身麻醉的缺点 增加母体肺误吸的危险 药物对胎儿的抑制 母体过度通气可引起胎儿低氧血症和酸中毒 通气困难或插管困难的潜在可能性 对技术设备要求限制 剖宫产全麻管理中的注意点 误吸的防范 困难插管的估计和对策 血流动力学的稳定 掌握好给药时机，避免胎儿在药物作用高峰期娩出 做好新生儿复苏的准备 误吸发生的原因 多属急诊手术 胃排空延迟 食管括约肌张力下降 无论禁食与否，均当作饱胃病人！ 误吸发生的防范 估计有手术可能者尽早开始禁饮禁食，必要时下胃管 术前常规给予胃酸抑制药 快速诱导时避免过度正压通气，插管时压迫环状软骨，必要时清醒插管 术后待完全清醒再拔除气管插管 影响药物透过胎盘的因素 分子量 血浆蛋白结合率 脂溶性 解离程度 子宫血流灌注 胎盘对药物的代谢：作用有限 常用药物的蛋白结合率 镇静催眠类 巴比妥类：在肝脑胎盘中有蓄积，对延髓有选择性抑制作用 苯二氮卓类：抗焦虑，抗惊厥，有一定的抑制 酚噻嗪类：对新生儿有抑制 丁酰苯类：解痉镇吐降压，不影响宫缩，剂量过大会影响子宫血流 麻醉性镇痛药 杜冷丁：促进宫缩，对胎儿有抑制，应该避免在新生儿娩出前的2-3小时内给药 吗啡：对新生儿有抑制，早产儿尤其敏感 芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响，但0.1mg以下无明显影响，可用于全麻剖宫产的诱导，也有人主张在胎头娩出后给。 吸入麻醉药 氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫缩，不宜用。 笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强，对母胎影响小 安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对公所和新生儿有明显抑制。 异氟醚：剂量相关性的母胎抑制， 0.5-1%时较安全 静脉麻醉药 硫喷妥钠：2.5%溶液4mg/kg诱导，迅速通过胎盘，可以降低脑代谢，减轻缺氧，不影响宫缩，大剂量对新生儿有抑制，不应超过7mg/kg。 氯胺酮：镇痛催产，全麻诱导剂量1-1.5mg/kg，妊高症、先兆子宫破裂，精神病者禁用。 异丙酚：不影响宫缩，通过胎盘，血浆蛋白结合率98%，大剂量对新生儿有抑制，用量不超过2.5mg/kg。 肌松剂 琥珀胆碱：1-1.5 mg/kg，如假性胆碱酯酶水平正常不会导致新生儿的抑制 非极化肌松剂：分子量较大，解离程度高，与血浆蛋白结合，不易通过胎盘，一般认为使用安全 其它用药 阿托品与东莨菪碱均能通过胎盘，但前者较后者慢，对宫缩及新生儿无影响 新斯的明不易透过胎盘，不能通过母体给药来拮抗阿托品造成的胎儿心动过速 西咪替丁、胃复安与很多药物都有相互作用 长时间点催产素延长琥珀胆碱的作用时间 硫酸镁增强非去极化肌松剂的作用，但对琥珀胆碱没有影响 剖宫产全麻的实施 禁食水，术前常规给抑制分泌和抗酸药 开放静脉，监测，左倾位纯氧充分氧合 术者准备好后开始诱导，硫喷妥钠4mg/kg, 琥珀胆碱1mg/kg诱导插管 50%氧化亚氮+0.5%异氟醚+肌松剂维持麻醉 断脐后，可加用镇静药及镇痛药 胎儿娩出后给予催产素 术毕拮抗肌松剂，完全清醒后拔管 新生儿复苏 约有6％的新生儿需要复苏 孕妇的基础疾病、胎儿宫内窘迫、低体重儿/早产儿、产妇用药 新生儿娩出的常规处理 保暖——擦干，提高环境温度 清除口鼻分泌物 适当刺激诱发呼吸 新生儿窒息时的病理生理 低氧血症 酸中毒 心输出量下降 新生儿复苏的步骤ABCD Airway——清理气道 Breath——呼吸评估 Circulation ——循环评估 Drug ——药物应用 新生儿复苏方案 常规处理 纳洛酮的应用 纳洛酮是内源性阿片样物质的阻断剂，能拮抗由于产妇应用麻醉性镇痛药而导致的新生儿呼吸抑制。 纳洛酮推荐剂量为0.1mg/kg，静脉注射或气管内使用，快速给药。 应用纳洛酮后，新生儿至少观察4个小时，以免再次出现呼吸抑制。 其它药物的应用 呼吸兴奋剂因弊多利少，不推荐使用。 5%碳酸氢钠3～5ml/kg，缓慢注射，用于有酸中毒者 肾上腺素0.2 ～0.5ml 复苏要点 估计可能发生窒息者做好复苏准备（低压吸引器、吸痰管、小儿喉镜、新生儿气管导管及复苏用药） 注意保暖。 加压给氧之前，吸除胎儿呼吸道中的羊水、血液及胎粪。 重度窒息者及早气管插管，插管应在20秒钟内完成。