硬膜外血肿教学查房.pptxVIP

神经外科教学查房 ;实习医师后雄伟汇报病情： ;病史摘要;现病史：患者于入院前2小时余因扒在一小货车后尾摔下后致伤头部（具体受伤机制不详），伤后当即意识丧失，约10分钟后清醒，不能清楚回忆受伤经过，自感头痛、头晕，当时无大小便失禁、抽搐、偏瘫、发热等症，自行回家，家属发现患儿诉头痛剧烈并走路不稳，遂急送入武威市第二人民医院，行头颅CT检查示：1.左颞顶部硬膜外血肿；2.左颞骨骨折；3.左颞顶部头皮血肿。以“急性硬膜外血肿”给予止血、对症治疗（具体药物及剂量不详）约10分钟后，患者病情无明显好转，意识逐渐不清，伴恶心、呕吐数次，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，为进一步诊治急转入我院，途中患儿意识障碍进行性加重，恶心、呕吐数次，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，门诊以急性硬膜外血肿收住我科。 ; 既往史：平素体???，按期进行预防接种。 个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。;体格检查;体格检查;体格检查;专科情况：左颞顶枕可触及一约10.5cm×7.5cm×1.5cm大小头皮血肿，质软，有液波感，呈中度昏迷状态，刺痛无睁眼，无言语，肢体屈曲，GCS评分E1+M4+V1=6分，双侧瞳孔不等大，圆，左侧约5.0mm,对光反射消失，眼球无自主活动，右侧约4.0mm，对光反射灵敏，眼球活动差，双侧外耳道无血性液渗出，鼻腔通畅，无陈旧性出血痕，颈部抵抗（++），克氏征（-），布氏征（-），腹壁反射（-），双侧肱二、三头肌腱反射（+++），双侧跟、膝腱反射（+++），髌、踝阵挛（-），双侧Babinski症（++），压眶上肢屈曲，下肢过伸，下肢伸肌、上肢屈肌肌张力亢进。四肢浅、深感觉无法检查。 ;辅助检查; 术前CT所示; 术前CT所示;实验室检查：;初步诊断：;诊疗过程;继续综合治疗，患者意识状态逐渐好转，术后3天查头颅MRI示：左侧小脑小叶急性期脑梗塞。给予活血化瘀治疗，患者并发上呼吸道感染，经抗炎治疗1周后痊愈，手术切口甲级愈合，患儿目前恢复良好，无明显神经系统症状，近期可出院。 ;术后次日头颅CT;术后次日头颅CT;术后第3日头颅MRI;术后第3日头颅MRI;主持者补充遗漏及评价;提问;硬膜外血肿（Epidural hematoma ）;头颅的被膜与腔隙;;·;发生机制 ;出血来源;颅骨板障静脉 　　颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。;静脉窦 上矢状窦 （Superior sagittal sinus）、横窦（Transverse sinus）和乙状窦（Sigmoid sinus ）均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。 ;病理生理过程;病因病理;临床表现;1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清醒； ②伤后一直昏迷?? 硬膜外血肿；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即清醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。;2、神经系统症状 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 ;3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。 ;??像学表现;;;MRI表现 　　血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。 ;;急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿;鉴别诊断;治疗;手术指征;手术禁忌症;手术方式;手术方式;骨瓣开颅切口设计;钻孔探查位置;硬脑膜外血肿清除术;;悬吊硬膜;预后;预后;硬膜外血肿治疗新进展;布置作业;