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非小细胞病理报告 　　分子病理检测在非小细胞肺癌诊疗中的意义　　XX-02-0414:57　　字体大小：　　病理学是在人类探索和认识自身疾病的过程中产生的，它的发展与自然科学、基础科学的发展和技术进步有着密切联系。近年来，随着细胞，上物学、分子生物学、现代免疫学等新兴学科的发展，病理学已经从细胞核业细胞器水平，深入到分子水平、基因水平去认识疾病，借助分子病理学，病理学家可以获得复杂的肿瘤分子资料，为临床工作者提供患者个体化用药/预测生物标志物以及评估疾病进展的有用信息。通过检测基因表达水平、基因突变、基因拷贝数与扩增和甲基化等，可以指导精确的个体化治疗，并且用以判定患者的预后。　　一、基于不同组织学的诊疗　　长期以来，非小细胞肺癌化疗的疗效基本上不受组织学类型的影响。ECOG1594研究显示，第三代化疗药物如紫杉醇、吉西他滨、多西他赛等联合铂类的双药方案对不同组织学类型的NSCLC疗效相似，疾病进展时间4个月左右，总生存期8个月左右。因此，初期的病理形态学分类仪仪需要将肺癌分为小细胞肺癌和NSCLC两类，但是随着新药物的研发，研究照示具体病理类型对于治疗方案的制订非常重要。　　JMDB临床研究结果首次揭示了将NSCLC分为鳞癌和非鳞癌的必要性，向个体化治疗迈出了一小步。尽管培美曲塞联合顺铂与吉西他滨联合顺铂在意向性分析人群，总体疗效相似，但在非鳞癌NSCLC患者中，培美塞组的疗效与安全性显著优于吉西他滨组，OS分别为个月和个月。其他研究也观察到相似的结果，培美曲塞对鳞癌的疗效不佳，如二线JMEI研究和一线JMEN维持试验[培美曲塞+最佳支持治疗和安慰刺+最佳支持治疗的OS分别为个月和个月，　　HR=.95%CI为，P=，并凡培美曲塞对于腺癌的疗效优于传统第三代化疗药物。三大研究共同证明培美曲塞是晚期NSCLC非鳞癌患者的最佳选择。　　抗血管生成药物临床应用同样要准确区分鳞癌与非鳞癌患者。贝伐珠单抗是首个应用于临床的抗血管生成药物，在多种肿瘤中显示出显著的抗血管活性。但Ⅱ期临床研究显示，99例入组的患者中，贝伐单抗治疗患者中有6例发生咯血，其中4例为致命性的，该研究中贝伐单抗治疗引起的致命性出血和鳞状细胞癌组织学类型有关联，因此在后期的研究中入组标准排除鳞癌患者。由于上述副作用，目前的美国国立综合癌症网络指南中推荐贝伐单抗用于非鳞癌患者。　　临床对于病理类型细化的要求，促使病理学家对于自身的诊断耍求也在不断提高。XX年新的肺腺癌分类标准指出，如果病理医师不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助丁免疫组织化学和组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组织化学或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型为不明确型NSCLC这一术语。　　当一种腺癌标志物[如甲状腺转录因子1]和黏蛋白阳性，且一种鳞状细胞样标志物阴性的病例应被归为“NSCLC，倾向为腺癌”；鳞状细胞标志物中度、弥漫性阳性，且腺癌标志物和黏蛋白染色阴性的病例则被归为“NSCLC，倾向为鳞状细胞癌”，并注明肿瘤细胞分化情况是否为通过光学显微镜和免疫组织化学及特殊染色确定的。当这两种情况出现交叉结果，如果腺癌标志物如TTF-1为阳性，应归为“NSCLC，倾向为腺癌”，而对于这些指标全阴性或全阳性者则归为NSCLC-NOS，上述两类患者都应该进行表皮生长因子受体基因分析。　　二、基于不同驱动基因的诊疗　　针对肺癌驱动基因的靶向治疗已在晚期NSCLC取得显著成功，临床上需要筛选出靶向治疗有效人群以提高治疗的效果。同样，靶向药物耐药也涉及分子靶标的改变，因此对于驱动基闲的检测已成为肺癌诊疗的重要组成部分，应作为临床诊断的常规项目。　　不同组织学类型的NSCLC存在不同的驱动基因突变谱，约60%的肺腺癌患者有驱动基因的突变，包括KRAS、EGFR、BRAF、PIK3CA、HER2、MEK1和N-ras突变、ALK重排、MET扩增，54%的肿瘤样本只存在一种驱动基因突变，95%的分子突变相互排斥。XX年的世界肺癌大会上，有学者报道了63%肺鳞癌的驱动基因改变，包括纤维母细胞生长因子受体1、CCND1、EGFR与MCL1基因扩增，及FGFR2、PIK3CA、BRAF、DDR2、PTEN、CDKN2A突变和缺失等，但这靶点尚需临床前研究模型确认。　　：EGFR-TKI一线治疗EGFR突变患者的随机试验均证实，接受EGFR-TKI的患者的有效率、中佗无进展时间均明显高于对照组。同前FGFR的检测主要有4种方法，其敏感度和检测所需的时间各异，因此临床检测EGFR突变的方法应根据病理标本大小、肿瘤细胞含量及设施条件进行选择。对于微小样本，应选择高敏感性方法来进行，如扩增阻滞突变系统。EGFR-TKI耐药是目前靶向治疗的