肺栓塞的诊断和评估.pptxVIP

肺栓塞的诊断和评估 黄山市人民医院急诊科 肺栓塞惹的祸？ 这个月我院骨科一名术后的病人，在出院途中出现呼吸循环衰竭，在我科抢救无效死亡，高度怀疑肺栓塞。 对一名患者，如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。 肺栓塞 肺栓塞：简称PE，是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发 病原因的一种疾病的总称，包括肺血栓塞症 （PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气 栓塞等。其中PTE为PE最常见类型，指静脉 系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的 疾病，以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病 理生理特征。 发病率高、病死率高、误诊率高 肺栓塞的诊断和评估 诊 断 评 估 病情评估 预后评估 低危组 中危组 高危组 复发 死亡率 易患因素 临床症状 体征 诊断和评估应同时进行，二者不可分割 Description of the contents Description of the contents 相关的辅助检查 肺栓塞的病情评估 心肌损伤标志物？ 肌钙蛋白升高？ 临床表现： 休克？ 持续性低血压？ 右室功能不全指标： Pro-BNP或BNP升高？ 右室有无扩大？ 右室运动幅度减弱？ MRI或CT见右室扩张？ 根据上述三个方面，决定肺栓塞的危险分层及不同处理。 肺栓塞危险分层 注：PESI------肺栓塞严重指数 预后评估其它指标 肺栓塞严重指数 其它指标：如D-D二聚体水平、血清肌酐值等均能反应预后。 危险分层 PE易患因素 强易患因素 预测率＞10% 中等易患因素 预测率2-9% 弱预测因素 预测率＜2% 卧床＞3天，长时间乘车或乘机，少动 老龄，肥胖，前置胎盘 下肢静脉曲张 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 普外科大手术 重度创伤、脊髓损伤 膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不 全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科 既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症 临床症状 呼吸困难 胸膜样胸痛 胸骨后胸痛 咳嗽 晕厥 咯血 0% 20% 40% 60% 80% 100% 80% 52% 12% 20% 19% 11% 肺栓塞时常见的症状及发生概率 临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”者不足1/3! 体征 呼吸过速＞20bpm 心动过速＞100bpm DVT体征 发热＞38.5℃ 紫绀 肺部啰音 0% 20% 40% 60% 80% 100% 70% 26% 15% 7% 11% 51% 肺栓塞时常见体征及发生概率 改良的Geneva评分 Wells评分 哪种评分更好？ 上述两种方法对于识别可能发生PE的患者均有效，两者在临床上对PE的整体预测率相近，无显著性差异，但Wells 评分特异性更高，能减少不必要的进一步检查，如肺动脉CTA和核素通气灌注显像，但同时Wells 评分假阴性率亦增高。 辅助检查 肺栓塞 金标准 肺动脉造影：有创检查，一般很少仅仅作为诊断使用，同时可测量血流动力学数据。 生化检查 血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，pro-BNP或BNP，肝、肾功能D-D二聚体 无创肺动脉成像 核素通气-灌注肺动脉CTA：最常用的检查手段 常规检查 心电、心脏彩超、胸片、双下肢静脉超声 生化检查 PE时必须急检的三个项目 强调用ELISA法检查；特异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的PE。 评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如其升高，则表示病情重，须积极处理 主要用于评价肺栓塞时有无右心功能不全，可确立该患者是否为肺栓塞高危组 D-D二聚体 肌钙蛋白 pro-BNP或BNP 常规检查 右室增大，肺动脉增宽 有时可直接在肺动脉内见到血栓 胸片正常而呼吸困难者，警惕PE 部分患者可出现肺动脉段抬高 PE中约30%存在DVT 如存在DVT，要积极处理，避免栓子脱落，加重PE或引起PE复发 心脏彩超 胸片 常为右室负荷增高的表现，V1-V3导联T波倒置最常见