肺减容术PPT课件.ppt

肺减容示意图 胸腔镜肺减容术 术后处理 尽早拔管，缩短正压通气时间 保证呼吸道通畅（祛痰药，雾化），胸部物理治疗 有效镇痛：止痛剂，硬膜外或静脉镇痛泵，肋间神经冷冻 应用有效敏感抗生素 注意基础疾病的治疗及水电解质失衡 注意预防应激性溃疡和消化道出血 并发症 肺漏气 最常见、长期困扰胸外科医生、 制约该手术推广的重要原因、发生率约40%~50%。 呼吸功能不全 感染 脓胸、肺炎 其他 心律失常、心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞、上消化道出血、膈神经麻痹 疗效评价 呼吸困难主观症状有无改善 肺功能FEV1、RVC、TLC、RV、PaO2、PaCO2等有无改善 运动能力有无改善和赖氧程度有无下降 上述指标究竟改善到何种程度才算有效还无统一标准 LVRS后呼吸困难、生存质量(QOL)、活动耐力等明显改善 NETT的多中心研究，认为LVRS可以明显提高生存质量和改善呼吸困难，其中上肺肺气肿为著的COPD病人更为明显。 Yusen等对连续完成的200例双侧LVRS后的患者5年的随访 术后6个月、3年、5年呼吸困难指数改善的患者比例分别为81％、52％ 和40％； 患者生活质量改善的比例分别为93％、78％、69％； 患者术后满意度属于好-极好的比例为96％、89％、77％； 患者FEV增加的比例分别为92％、72％、58％ 肺功能 ---术后评价的主要依据 目前大量研究资料表明，单侧、双侧LVRS后FEV1改善分别约为25％-35％、30％-60％，RV减少l5％-30％。 由于晚期COPD病人通常FEV％减低的速度为60～80ml/年，因此尽管术后5年FEV％降至术前基线水平，但较疾病的自然进展仍然明显改善了肺功能状态。 由于大气污染和吸烟等危害因素，其发病率和死亡率在未来10年内将继续升高。1990年COPD造成的医疗经济负担为第12位，至2020年将上升为第5位。 COPD的死亡率1990年排第6，预计在2020年将会排到全球死亡率的第三位。 50年代末，Brantigan等首先提出了LVRS的概念，他们认为：通过切除部分无功能的肺组织，减少肺的容积，可以增加远端支气管的拉力，部分恢复小支气管管径，增加气流传导性。基于这一观点，他们对33例患者施行了分期双侧LVRS，第一期手术死亡6例（18%） 。 90年代初，Cooper再度率先重新开展LVRS，关键是引入器械切割缝合和垫片加强切缘，取得了显著的效果。自此，肺减容手术如燎原之火在北美乃至世界各地广泛开展。随着研究深入，LVRS应用日益广泛，已逐渐成为治疗内科疗效不佳部分严重肺气肿的有效方法。 1.切除过度充气、无功能的靶区肺组织，使其周围相对正常的肺组织的弹性回缩力得到(或部分)恢复，从而牵拉小气道复张，气道直径增加，气道阻力降低，恢复残留肺的顺应性，降低肺气肿程度，改善肺功能。 2.增强呼吸肌作用，提高胸部顺应性。术后肺容积减少，膈肌抬高，肌纤维初长度及膈肌收缩力增加。切除了病变的肺组织，减少了肺容积，胸腔也随之变小，使横膈的位置及膨隆的胸廓得到恢复，改善其呼吸泵功能。 3.改善通气／血流比，提高氧合。LVRS选择性切除无血流灌注的大疱区域，使病变肺组织压迫的正常肺组织得以复张，并恢复功能，使通气／血流比得以改善，降低血C02分压，提高氧分压，减少患者对氧气的依赖性。 4.改善循环。术后肺过度充气减少和余肺组织扩张使肺毛细血管床得到充分利用，肺循环阻力下降，体循环回心血量增加，右心室的前后负荷处于较理想水平，有利于改善右心功能，减少或延缓肺心病的发生。血流动力学改善，回心血量增加，肺动脉阻力降低。另外呼吸泵功能的改善，使周围静脉回血增多进而增加肺组织的灌流。但Chou等研究认为LVRS后肺功能的改善与血流动力学无关。 通过以上四方面，改善肺功能，缓解呼吸困难，增加运动能力，提高生活质量 此时可以考虑向病人推荐手术治疗。 NETT是第一个大规模研究肺减容手术效果的前瞻性随机对照研究2003年发表了最终的报告。该研究自1998年1月-2002年7月，从3777例终末期肺气肿患者中挑选了1218例进行了肺减容手术与内科治疗的随机对照研究，其中有608例患者接受了手术治疗，包括半数行胸腔镜手术、半数正中开胸；另610例内科治疗，平均随访29.2月。 需要说明的是以上标准并不是绝对的标准。近年来临床经验表明，患者术前虽有几项不适LVRS的指征，但在精心手术后仍能达到良好效果。Meyer等最近报道了280例LVRS，其中20例为NETT标准高危患者，但术后仍能显著提高肺功能、运动耐量和生活质量，5年生存率与非高危患者无显著差异。此外，肺气肿和并发肺癌、食管癌等，需开胸手术者，经过精心选择，两种手术可一次完成；某些弥漫性肺气肿亦可用LVRS治疗