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颈椎病临床路径表单 适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：E10.2–E10.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12天内 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 中医四诊信息采集 □ 开化验单、完成实验室初步检查 □ 上级医师查房与病情评估，确定康复计划及康复目标 □ 初步确定治疗方案 □ 向患者及家属告知病情及注意事项，签署知情同意书 □ 完成病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 营养神经、非甾体类药物 □ 患者既往基础用药 □ 康复治疗（颈椎牵引、红外线理疗、手法治疗、运动疗法、传统中医治疗等） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、风湿三项 □ 口服舒筋活血相关药物或止痛药 □ 并发症相关检查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 颈椎动力位片、左右斜位片、张口位片 □ 颈椎CT或MRI 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2–5天 住院第5–12天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成相关科室会诊 □ 观察康复治疗后病情变化，调整治疗方案 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房，明确是否出院 □ 完成上级医师查房记录、出院记录、诊断证明、出院小结、病案首页等 □ 指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后注意事项，如：日常生活中注意保护颈椎，避免引发颈椎病的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况的处理。 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 同前 □ 调整康复治疗 □ 调整用药（根据情况） 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 出院医嘱： □ 出院带药：神经营养药物，消炎止痛药物 □ 2周后门诊复查 □ 加强功能锻炼调整作息习惯 □ 如有不适 随时复诊 主要 护理 工作 □ 执行医嘱 □ 观察病情变化 □ 心理和生活护理 □ 指导患者办理出院手续 □ 介绍出院后饮食及生活调摄 □ 出院康复指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名