经导管左心耳封堵2例报道.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 1 经导管左心耳封堵2例报道 周达新1 潘文志1 张晓春1 管丽华1 潘翠珍2 罗红3 郭克芳3 葛均波1 复旦大学附属中山医院心内科， 2. 复旦大学附属中山医院超声心动图室；3. 复旦大学附属中山医院心外麻； 上海，200032。通讯作者： 葛均波，email： ge.junbo2@zs-hospital.sh.cn ） 心房颤动（房颤）是临床上常见的疾病，缺血性脑卒中是该疾病常见的重要的并发症。预防脑卒中是房颤治疗的主要目标之一。经导管左心耳封堵术是近来研发的通过微创方法闭合左心耳的新技术，国际上一系列研究证实其可降低房颤患者缺血性脑卒中的发生风险。在我国，经导管左心耳封堵术开展较晚，相关经验缺乏。阜外医院 姚焰于2013年3月完成我国首例左心耳封堵术[1]。我们于2014年3月20及22日，完成华东地区首2例左心耳封堵术，现报道如下： 病例简介 病例1：患者，男性，72岁。因“心悸10年，加重2年”来诊，入院诊断为“持续性房颤、高血压3级，前列腺增生”。患者10年前，发作性心悸发作，被诊断为阵发性房颤，未予治疗。2年前起，房颤转为持续性，予口服胺碘酮，未能复律，后改为比索洛尔控制心室率，未予抗凝治疗。患者有高血压史，无脑卒中或短暂脑缺血发作史，无糖尿病、肝肾功能异常史。CHA2DS2-Vasc评分 2 分（高血压1分，年龄1分）， HAS-BLED 评分为3分[高血压1分，年龄1分，国际化比值（INR） 控制不稳1分]。经胸超声心动图（心超）检查：先天性二叶氏主动脉瓣畸形伴轻度狭窄，各腔室内径正常，左心室射血分数 63%。经食道心超：左心房及左心耳未见附壁血栓，左心耳入口处内径*深度21 mm*19mm， 左心耳膨出瘤样改变。 病例2：患者，男性，70岁。因“反复胸闷、心悸、气短半年”来院，入院诊断为“高血压心脏病，慢性心功能不全，NYHA 2级，持续性房颤， 2型糖尿病，高脂血症”。患者半年前起出现胸闷不适，在当地医院就诊，被诊断为“慢性心功能不全，持续性房颤”，后予阿司匹林、地高辛、利尿剂、福辛普利等治疗，但症状仍反复发作。患者有高血压、糖尿病史，无脑卒中史。CHA2DS2-Vasc评分 4分（心力衰竭1分，高血压1分，年龄1分，糖尿病1分）， HAS-BLED 评分为3分（高血压1分，年龄1分，INR 控制不稳1分）。经胸心超：主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣反流，轻中度二尖瓣反流，左房室增大，左心室射血分数46%。经食道心超：左心房及左心耳未见附壁血栓，左心耳入口处内径*深度24 mm*32mm。 手术过程 患者于心导管室行经导管左心耳封堵术。全身静脉麻醉，气管插管呼吸机辅助呼吸，消毒、铺巾，穿刺左侧桡动脉监测动脉压。穿刺右股静脉，送入8.5F Fast-Cath SL1长鞘（美国St.Jude公司）和房间隔穿刺针，成功穿刺房间隔后，送入0.035’’ *260 cm超硬导丝（Amplatz Super Stiff，美国COOK公司）至左上肺静脉，退出房间隔穿刺鞘，将导丝留置在左上肺静脉内。送入11F专用输送鞘管（美国波士顿科学公司）至左心房左上肺静脉口，后经输送鞘管内送入6F猪尾巴导管到左上肺静脉，撤出超硬导丝。在食道超声的引导下，将输送鞘管及猪尾巴导管送入左心耳。沿着猪尾巴导管手推造影剂造影显示左心耳的形状，测量左心耳的入口的内径及深度，根据测量结果选择合适的封堵器。在食道超声的引导下，将送鞘管及猪尾巴导管送入左心耳的远端，撤出猪尾巴导管。沿着输送鞘管送入装载Watchman封堵器（美国波士顿科学公司）的输送系统，推进系统使封堵器到达左心耳处，在食道超声及X线透视的引导下，释放封堵器。复查造影及食道超声观察封堵器的位置、牢固性、压缩率、及残余分流情况。结果不满意时可以调整封堵器位置或收回封堵器，结果满意后释放封堵器。最后撤出输送鞘管，伤口压迫止血，等待麻醉苏醒。术中静脉推注肝素，使得活化凝血时间（ACT）维持在250-300秒，术后及术后静脉预防性应用抗生素3天。术中的X线图像及食道心超图像分别见图1和图2。 初步结果 2例患者均顺利完成手术，未发生任何并发症，顺利出院。术后即刻心超及造影显示封堵器位置满意、固定良好、无残余分流。第1例手术用时2.5小时，X线曝光时间15分钟，第2例用时2小时，X线曝光时间14分钟。 讨论 脑卒中为房颤最常见、危害最大的并发症。目前，房颤性脑卒中的预防主要是依靠口服华法林，规范化的华法林抗凝治疗可使房颤患者脑卒中风险2/3，但长期口服华法林存在着出血并发症、药物治疗窗窄、需监测凝血功能、易受药物食物影响等缺点。由于华法林治疗的这些问题，房颤患者服用华法林比例普遍较低。特别是对年龄大者，其本身出血风