课件：血液净化技术在ICU中的应用.ppt

抗凝剂的检测 理想的凝血试验必须时在治疗计量范围内，凝血时间延长与肝素剂量呈线性关系，凝血发生快而安全；试验要敏感，不仅反映常规剂量肝素作用，而且反映小剂量肝素的作用；试验出结果要快，能在床边做，很快能出报告。 用于凝血试验检查的血样本应取自动脉血路，在输入肝素部位的近端，以反映患者体内而不是体外循环的凝血状态。 常用的指标：全血部分凝血活酶时间（WBPTT）、活化凝血时间（ACT）、凝血时间试管法（LWCT） 置换液???? 目前，大多数国家尚无商品性的固定置换液，部分是由于置换液成分需因人而异。置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。??? 置换液配方 １、Port配方　第一组为等渗盐水1000ml＋10％氯化钙10ml；第二组为等渗盐水1000ml＋50％硫酸镁1.6ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5%葡萄糖1000ml＋ NaHCO3 150mmol，此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将1000ml等渗盐水换成0.45%盐水，钠可降低19 mmol／L。??? ２、南京军区南京总医院配方　将等渗盐水3000 ml＋5％葡萄糖1000ml＋10％氯化钙10ml＋50％硫酸镁1.6 ml装入输液袋中(A液部分)与5%碳酸氢钠250 ml（B液部分）用同一通道同步输入，但B液不能直接加入A液，以免离子沉淀。最终的离子浓度分别为：Na＋　143　mmol／L，Cl－ 112 mmol／L，HCO3－34.8　mmol／L，Ca2＋2.11　mmol／L，Mg2＋1.56　mmol／L，葡萄糖65.0 mmol／L，根据需要加入10%KCl。碳酸氢钠在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。超滤液以用过的输液袋(无菌)收集，置换液和超滤液量均以婴儿秤进行计量，以保证出入平衡。 ３、林格乳酸盐溶液　该溶液含钠 135mmol／L，乳酸盐25mmol／L，钙1.5～3mmol／L，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。 ４、Kaplan配方　第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙20ml；第二组为0.45%盐水1000ml＋NaHCO3 50mmol，交替输入。 置换液输入方法　 　置换液输入途径有前、后稀释法两种。目前多采用前稀释法。后稀释法虽有节省置换液用量、血液与滤过液溶质的浓度基本相同等优点，但当红细胞压积大于45%时不能采用，且易发生凝血。前稀释法滤过液中溶质浓度虽低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。此外，前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间显著延长。 三、CBP常见的问题 （一）肝素诱发血小板减少问题 　１、肝素诱发血小板减少常会发生于再次使用肝素的病人轻者1 ~ 2天后出现血小板少于80×109/L，重者7 ~ 14天少于50×109/L。骨髓巨核细胞增生，周围血小板崩解，免疫试验异常。 　２、目前认为这主要与免疫有关。首先肝素使机体致敏，当再次使用肝素可激发免疫机制而产生抗体；此外肝素可师为半抗原，与血小板膜结合形成全抗原。在特异性IgG作用下促使血小板分泌ADP和TXA2，并使血小板聚集和消耗。 　 　３、亦有学者认为肝素激活非循环的血小板，释放PF4。PF4与血管内皮紧密结合，促使血小板聚集而导致血栓形成。 　４、肝素诱发的血小板减少与肝素的分子量有关，分子量低的肝素影响较轻。牛肺肝素的分子量比猪肠粘膜肝素的分子量大，诱发血小板减少亦较明显。肝素诱发血小板减少的诊断问题尚有待实验室重点研究。血小板聚集试验和释放试验有一定的特异性。应用肝素后的ＡPTT异常亦有一定的诊断价值。有学者提出应用肝素后的纤维蛋白原小于2g/L。纤维蛋白降解产物大于1×10-3g/L，可作为诊断标准。 （二）ＩＣＵ病人ＣＲＲＴ时常用药物剂量调整 　血液净化改变了患者体内药物代谢情况，尤其在危重患者中，如未能及时考虑此因素，调整用药方案，后果可能不堪设想。１、从以下三方面评估血液净化患者的药动学。 １.１药物性质（１）肾脏在药物清除中所占比重：药物在机体中的总体清除率是机体各器官系统清除药物能力的总和,包括肝脏、肾脏、以及其他代谢途径。如果药物主要通过肾脏清除，则CRRT也通常可清除部分，当体外清除/总体清除≥25～30％，就需要药物剂量调整。 （２）蛋白结合率：游离的药物具有生物活性并可以被滤过清除，血浆蛋白结合率高的药物则（如洋地黄毒甙、华法林等）很难被CRRT清除。蛋白结合率可被多种因素影响，理论数值可能与实际情况有一定差异 （３）分子量：小分