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受理日期： 年 月 日 受理编号： 肇庆市餐饮服务建设项目 选址审查申请表 申 请 人： 项目类别：□新建□改建□扩建工程 申请日期： 肇庆市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项，空格处以“无”字填写；用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改；如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 2、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 3、单位经济性质：个体工商户；有限责任公司；不具法人资格的营业单位（个人独资、合伙）。 4、封面的受理日期、受理编号、餐饮服务许可证号由经办人员填写。 5、申请项目具体分类如下：①特大型餐馆：经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000 ㎡），或就餐座位数在1000座以上（不含1000座）；②大型餐馆：经营场所使用面积在500-3000㎡（不含500 ㎡ ，含3000 ㎡ ），或就餐座位数在250-1000座 （不含250座，含1000座）；③中型餐馆：经营场所使用面积在150-500 ㎡ （不含150 ㎡ ，含500 ㎡） 或就餐座位数在75-250座（不含75座,含250座）；④ 小型餐馆：指经营场所使用面积在150 ㎡ 以下（含150㎡），或就餐座位数在75座以下（含75座）；⑤快餐店；⑥小吃店；⑦饮品店；⑧食堂：学校食堂、机关事业单位食堂、托幼机构食堂、工地食堂（标明供餐人数）。 6、申请表所附材料需统一用A4纸，设计图纸按原件样式报送，自行绘图需用黑色或蓝色钢笔、签字笔，以便存档。 7、所提供的资料都必须在右下角签上办理人姓名、日期。凡复印件应当有原件提供单位加盖公章。 申请单位 单位地址 法人代表 (或业主) 联系方式 委托代理人 联系方式 经济性质 规模（面积） 申请项目 餐饮服务场所地理位置图及选址说明；（地理位置图可另附） 承 诺 书 本人（单位）承诺在本申请书上所填写的有关内容和提交的申报材料均真实、合法、准确、有效，否则，愿承担有关法律责任和其他一切后果。 特此承诺。 法定代表人/负责人（签名）： 申请单位(盖章)： 年 月 日 年 月 日 申报材料： □ 1、工商部门核发的《名称预先核准通知书》或《营业执照》原件及复印件； □ 2、法人代表、负责人身份证原件及复印件，如需代理人办理的，提供代理人身份证原件及复印件，并提供加盖申请单位公章的《授权委托书》原件； □ 3、餐饮服务场所地理位置图及选址说明； □ 4、其他： 以下由食品药品监督管理部门填写 申请材料审核意见： 签名： 年 月 日 现场核查意见： 签名： 年 月 日 科室审核意见： 签名： 年 月 日 领导审批意见： 签名： 年 月 日