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危重症患者的营养支持 莆田市第一医院重症医学科 郑建清 概 念 补充性肠外营养 ( supplemental parenteral nutrition，SPN) 肠外营养 (parenteral nutrition，PN) 肠内营养 ( enteral nutrition，EN) 重症营养 重症患者基础治疗 作用机制 临床获益 药物经济学 维护肠屏障功能 促进肠道功能恢复 代谢支持和代谢调理 早期EN显著降低病死率, 显著降低感染发生率; 24小时内启动早期肠内营养： 显著降低病死率 显著降低感染发生率 有减少住院时间的趋势 EN减少患者住院花费 营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥重要作用 Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027. Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436. 刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌 肠内营养的优越性：“四屏障学说” If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，首选肠内营养! 营养支持的治疗原则 营养时机？ 2016SCCM，ASPEN指南 营养 时机 肠内营养时机 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。 营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。 高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5）或严重营养不良患者，尽早肠内营养 营养评估工具介绍-NRS 2002 For Internal Use 8 营养风险评分（NRS 2002）是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表，并被ESPEN推荐为住院患者营养风险评估的首选工具； 2005年中华医学会肠内肠外营养学会将NRS 2002 推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具； 唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具； 简单易行(3个项目)、快速(5分钟) 1.赵冬青，等. 现代临床医学. 2014; 40(6):473-5. 2.杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(5): 309-312. 3. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会。恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识。临床肿瘤学杂志，2012,17 (1): 59-73. NRS 2002 主要评估内容 NRS 2002主要由三个部分构成： 营养状况评分（0-3分） 疾病严重程度评分 （0-3分） 年龄调整评分(若病人≥70岁，加1分） 三部分评分之和为总评分；总评分为0-7分 1. 杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(5): 309-312. 营养评估工具介绍-NUTRIC评分 For Internal Use 10 1.Heyland DK, et al. Critical Care. 2011;15(6):R268. NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险，且此风险可经营养支持改善 营养支持时机：血流动力学标准 营养支持时机：胃肠功能评估 急性胃肠功能分级 临床表现 恶心 呕吐 肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续3-5分钟未闻及） 大便次数减少或不排大便 自觉腹胀 分级 AGIⅠ级： 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后出现部分胃肠功能丧失，具有暂时性和自限性的特点 分