广州贫困残疾人慢性疾病救助资格申请审核表-番禺区残联.DOCVIP

广州市贫困残疾人慢性疾病救助资格申请审核表 区 街（镇） NO。 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 电话 残疾类别 等级 残疾人证号码 家庭住址 邮政编码 现住址 家庭经济状况 领取救济或低保 时间 年 月 慢性病种类 初患时间 年 月 申 请 理 由 申请人签名： 年 月 日 街镇残联意见 （盖章） 年 月 日 区残联意见 （盖章） 年 月 日 医院诊断意见 （