课件：心力衰竭的临床用药20120530.ppt

* * ①严重心力衰竭、心脏指数低于2L/（min.m2） ②严重窦性心动过缓 ③伴有病窦综合征患者 ④伴有高度房室传导阻滞者 ⑤伴有支气管哮喘者 【禁忌证】 五、利尿药 利尿药是心衰传统治疗药物之一。 低、中、高效能的利尿药均可治疗心衰，常与ACEI和β受体阻断药合用。 其中托拉塞米更具特点。 托拉塞米 优点： t1/2较长，生物利用度较高（76％～96％），且吸收不受药物的影响。 排钠利尿活性是呋塞米的8倍，而排钾作用却弱于呋塞米。还能抑制Ang II 的收缩血管和促生长作用。 体外实验证明它抑制大鼠、母牛、豚鼠肾上腺细胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮与大鼠肾胞浆部分受体的结合。 托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低严重心衰者病死率的原因 。 利尿与利水的不同意义 除螺内酯外均为排盐利尿药（利盐药），即它们原始抑Na+再吸收而后排水，排水是继发于排钠所致。 它们在缓解心衰的容量超负荷和充血症状的同时，常伴有RAS和交感神经的激活、并降低肾小球滤过率；对低钠者（Na+低渗透性）少效，甚至进一步促其低钠。在此情况下，袢利尿药将使电解质障碍进一步恶化。 利水药 其原始作用是促水排泄，能留电解质而排水。 如精氨酸加压素（AVP）受体阻断剂能留电解质而排水，此有助于机体动员过多体液，又增加血Na+ 的渗透性，此类药物又称利水药（aquaretics），它可能是治疗低 Na+血症的有效药。 AVP为一肽类激素，通过激活V1a、V2 受体而调节各种生理过程，包括调节体液、血管张力及心血管的收缩性 AVP具有强烈的血管收缩、水潴留、增强NE、Ang II及致心室重构等作用，是心衰恶化的因素之一。 心衰患者血中AVP的水平随病情严重程度而增加，短期应用AVP受体阻断剂tolvaptan、conivaptan能改善心衰患者的血流动力学效应和低钠血症 。 其他：精氨酸加压素（AVP）受体阻断剂 conivaptan 口服有效的 V1a、V2 受体拮抗剂。 对心衰患者，能增加水的排出和血浆渗透压，扩张血管，降低肺楔压，改进左室功能。 正在进行III期临床试验，将评价其对心衰的作用。 内皮素(ＥT-1) 受体拮抗剂 内皮素-1在心室重构、心肌肥厚和心衰中起着重要的作用。 其拮抗剂恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流动力学的改善，但长期结果均未显示出对心衰的有益作用。 目前的证据并不支持将ET-1受体拮抗剂用于心衰治疗，但ET系统作为治疗心衰的作用靶点是肯定的。 新型内皮素转换酶抑制剂（ECE抑制剂）正在临床试验中。  致炎细胞因子（TNF-α）拮抗剂 致炎细胞因子的激活是心衰重要的病理生理机制之一。在心衰病人血中明显增高。 抗TNF-α药－依那西普(etanercept）和抗TNF单克隆抗体－英利昔单抗 (infliximab) 在心衰治疗试验中，因死亡和心衰住院事件明显多于安慰剂组而提前终止了研究。 因此，单纯的细胞因子策略治疗心衰并不能改善心衰者的症状。 目前，尚无足够证据肯定抗TNF-α 药物适用于治疗心衰．然而从理论上讲，抗TNF-α对心衰治疗应该是有利的。  iv.脑利钠肽具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗NE、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起松弛作用。 血浆BNP水平的高低可作为左室收缩舒张功能不全患者的诊断、治疗评估及预后估测的指标。如经治疗后，血浆BNP水平持续升高，提示患者仍有很高的复发率和病死率。 BNP等利钠肽家族都能被中性内肽酶（NEP）降解而失效。 利钠肽（BNP） 中性内肽酶抑制药 坎沙曲（candoxatril）及ecadotril均为中性内肽酶抑制药，可减少利钠肽的降解而增加内源性ANP、BNP水平，但早期临床用于治疗心衰效果不佳。 增强利钠肽系统 是心衰治疗的良策之一，可通过下列措施实现: ⑴ 给予外源性ANP、BNP； ⑵ 应用利钠肽受体激动药（NPR-A）及应用中性内肽酶（NEP）抑制药。 心衰的非药物治疗 包括心脏外科手术，使用埋藏式自动复律除颤器（AICD）、植入左心室辅助装置（LVAD）及双心室起搏等方法，这些治疗手段在一定程度上也可以缓解和改善症状。 此外，尚有心脏移植、干细胞移植和心衰的基因治疗。 心脏移植 是治疗终末期顽固性心衰最有效的方法，但此法供体来源受限，移植后的排异反应、感染仍是影响存活的一个重要因素。 干细胞移植治疗心衰 针对心衰的基本病理生理机制,把适宜的供体细胞移植到受损的心肌组织, 使其增加心肌细胞数目,修复由于心肌细胞坏死和/或凋亡所造成的固有心肌细胞的丧失及心室重构,从而改善心脏舒缩功能,提高心衰患者生存率。 近年发现骨髓间质干细胞(mesenchymal stem cells,ＭSCs) 在一定条件下可分化为心肌