河北省医疗机构病历书写规范细则2011(上).pptVIP

《河北省病历书写规范细则》解读（上） 邢台市人民医院 刘月英 2011.3 重点讲解内容 新细则的新规定 以往我市病历书写中存在的问题 《河北省住院病历书写质量评估标准》中新加和有变化的条款 第一章 基本要求（简） 需强调内容： （1）病历书写应遵循基本原则多出“规范”2字. （2）实习、试用期医务人员书写的有关记录上级医师应在24小时内审阅签字。明确规定了时限。 （3）患者拒绝接受医嘱或处理时，作出的沟通解释工作应做病程记录。 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片、等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 规范 规范的要求（格式、医学术语应用、时间日期用阿拉伯数字、外文、用笔、修改格式等要规范） 如何做到规范——知、行 知 熟知规范、细则如何规定 行 落实到病历记录中 第八条 病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录