乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展.docVIP

肢麻木和水肿的发生，减少了对肋间神经和腋窝淋巴管网的损伤，在达到治疗目 的的同时，提高了患者的生存质量。故目前临床上对于前哨淋巴结阴性患者一般 仅行SLNB，而免行常规ALND。但是该技术尚处于研究阶段，有许多问题需要 进一步解决，一个突出的问题就是假阴性率，目前不同研究报道的检出率与假阴 性率差别很大。 二，SLNB 的技术问题 自20 世纪90 年代始，乳腺癌前哨淋巴结识别及活检技术相继展开，淋巴显 像试剂应运而生。国外研究者曾指出，示踪方式的选择对结果有重要意义[5]。乳 腺癌SLNB 常用示踪方法主要有染料法、核素法以及联合法。美蓝、异硫蓝及亚 甲蓝等作为廉价易得的染料，一直是SLNB 的优选示踪剂，常在手术时同时进行, 其简单实用、无需特别设备、费用低且无需特别设备又无放射性污染。1994年 Giuliano等开始在乳腺癌SLNB中运用蓝色染料，随着经验及技术的改进，其准确 性(97％)和检出率(94％)亦已接近同位素法。99Tc是核素法最常用的示踪剂，为 了达到理想的示踪效果一般使用40 ～1000 nm 的混合硫胶体颗粒。自从淋巴显 像试剂开展以来，SLNB 研究的热点是染料法和核素法检测前哨淋巴结的准确率 和假阴性率。单纯应用染料仅能观察到皮肤浅表淋巴结，目前临床证实必须结合 核素示踪剂才能有效检测前哨淋巴结状况[6]。研究证明: 染料和核素法联合应用 能够直观准确的提供前哨淋巴结的信息，进一步提高检出率和准确率，降低假阴 性率。[7-10]依靠前哨淋巴通道( sentinel lymph channel，SLC) 连接，在患者乳晕 部位注射染料和核素，借助于核素扫描观察核素经SLC 进入所连接前哨淋巴结， 避免了因为淋巴结“跳跃式”转移而导致的假阴性。 近年来，出现了一种新型的示踪材料纳米炭混悬注射液,其可安全、准确地应 用于乳腺癌前哨淋巴结活检，以逐步替代腋窝淋巴结清扫。其中第三代示踪剂纳 米碳因具有高度的淋巴系统趋向性、停留时间长、安全、易操作等优点而受到关 注。由于纳米炭其直径大于毛细血管直径，小于毛细淋巴管直径。故该材料示踪 不会进入血液，较其它示踪剂更具优势。有研究[11]对 92 例早期乳腺癌患者使用 纳米碳混悬液示踪剂，检出率为 98%，准确率及灵敏度均很高，表明说明纳米碳 对乳腺癌前哨淋巴结示踪有良好的指导意义。检测前哨淋巴结阴性可不必行腋窝 清扫，使部分患者免于 ALND 的困扰。 5 研究表明[12]，纳米炭注射液与其它示踪剂相比，其在前哨淋巴结检出率和准 确率方面均疗效显著。但纳米炭组的灵敏性、假阴性率、特异度等方面并没有表 现出明显优势。可能原因是：（1）淋巴管癌栓的发生，可能会导致示踪剂不能通 过，特别是当肿瘤位于乳腺外侧或外上，可能会侵犯局部淋巴管。（2）少数患者 易发生第一站内乳淋巴结转移，并非首先转移至腋窝淋巴结，因此降低了检出率。 （3）由于不同个体间淋巴管引流途径差异很大，常规的第一站淋巴结只适用于 大部分患者，少数患者第一站淋巴结位置出现变异，甚至可现于胸大小肌间，也 会造成漏检。（4）有研究显示常规病理检查有时候无法检测到部分乳腺癌的前哨 淋巴结转移，即发现了微转移灶的存在。微转移灶即肿瘤病灶最大径0.2 mm但 ≤2.0 mm，或单张组织切片不连续，亦或接近连续的细胞簇200个细胞。目前 研究最多的微转移标志物之一就是CK19，是一种属于至少包括20多肽的多基因 家族编码产物。有研究显示体内的微小转移灶可以依靠术中快速切片、印记细胞 学、PCR法癌基因检测出来，但是同时也存在假阴性及假阳性问题。因此，前哨 淋巴结微转移，可能会造成了对腋窝淋巴结状态的错误评估[13]。研究指出，肿 瘤SLNB 阴性的复发率为0.6％，其中约11％前哨淋巴结存在微转移灶的腋窝复 发，因此对于前哨淋巴结的微转移的准确检测是十分必要的。 注射染料后何时行SLNB目前也存有争议，放射性核素经皮内注射后，SLNB 与前哨淋巴结显影的间隔时间把握也很重要，间隔时间过短或过长，会导致前哨 淋巴结还未显影或者漏检前哨淋巴结。根据研究考虑高龄、肥胖患者行SLNB较 低年龄、正常BMI者承担更大风险，将对放射性核素显影时间造成影响[14]。 有研究[15]表明均在注射亚甲蓝后 20min 开始行 SLNB ，前哨淋巴结染色理 想。一般主张注射后 5~15min 进行，但注射部位多为乳晕下，考虑和注射部位不 同染色剂淋巴管扩散快慢有关。总之合适的注射部位和时间至关重要，过短或者 过长均影响效果，导致前哨淋巴结可能未染色或者有可能将第二站甚至第三站淋 巴结当作前哨淋巴结，假阴性率升高。因此适当延长取材与显影间隔时间是极其 重要的。 另有学者对当注射核素示踪剂后，前哨淋巴结显影失败，再次注射是否会对 患者造成危