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PAGE PAGE 6 编号： 湖南省医院评审信息化应用评价申请书 医院名称： 联 系 人： 联系电话： 湖南省卫生厅制 二O一二年十二月  湖南省医院评审信息化应用评价申请书 医院名称 （加盖印章） 执业许可批准时间 证号 执业地址 主管部门 医院性质 医院类别 医院级别 医院等级 评审时间 复评时间 复评结论 联系电话 传真 E-mail 董事长 电话 E-mail 院 长 电话 E-mail 联系人 电话 E-mail 拟申报级别： 医院类别 医院级别 医院等级  医 院 申 请 按照湖南省医院评审信息化应用评价标准，我院完成了信息化应用评价的自我评价，经过认真客观自查自评，形成自评报告，实地核查、考核所要求的各项条件准备就绪，特申请进行现场评价。医院承诺所提供评审的各类资料真实可靠。 院长（签名）： （印） 日期： A 基本情况 A1床位 A1—1编制床位数 张， A1—2实际开放床位 张 A2组织机构及科室设置 A2—1机构设置 A2—1—1 医院信息化领导小组成员_________人 A2—1—2 组长__________________，行政职务__________________ A2—1—3 医院信息化主管领导_________人，行政职务__________________ A2—2科室设置 A2—2—1 机构名称 专职工作人员数 人 A2—2—2 机构计算机专业人员_________人，其中专科学历_________人， 本科学历_________人，硕士学历_________人，博士学历_________人 A2—2—3 机构职称高级、中级、初级 ： ： A2—2—4 机构上级主管是__________________ A3信息应用状况 A3—1 信息应用基础状况 A3—1—1 医院信息系统实施情况 信息系统当前状态选项： A.全院使用 B.全院建设 C.部分使用 D.准备建 E.无计划 当前状态(请在选项前划钩) 供应商名称 管理信息系统 门急诊管理系统 门急诊导医系统 A B C D E 门急诊挂号系统 A B C D E 门急诊划价收费系统 A B C D E 门诊分诊系统 A B C D E 门诊输液管理系统 A B C D E 门诊采血管理系统 A B C D E 门诊帐户管理系统 A B C D E 门诊预交金管理系统 A B C D E 自助服务系统 A B C D E 自助服务系统所提供的服务包括[可多选]: FORMCHECKBOX 费用查询 FORMCHECKBOX 挂号 FORMCHECKBOX 就医指导 FORMCHECKBOX 账户管理 FORMCHECKBOX 票据打印 FORMCHECKBOX 检验检查报告查询打印 医院药事管理系统 药库管理系统 A B C D E 静脉药物配置系统（PIVAs） A B C D E 门急诊药房管理系统 A B C D E 住院药房管理系统 A