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尚未付款 國 立 臺 北 大 學 已借支 支出憑證黏存單(領款收據用) 已代墊 (不同科目、受款人請分開黏貼) 核銷編號： 核銷日期 年 月 日 所屬年度： 預算科目 金 額 附 件 千萬 百 萬 十 萬 萬 千 百 十 元 憑證張數 檢附：□1.合約□2.驗收報告□3.採購會議記錄□4.簽呈□5.其他 用途說明 退借書證保證金 請撥受款人(代墊人限主持人或經手人)： 統一編號/身份證字號： 戶名/帳號(撥款用)： 經辦單位 出納組 會辦單位 會計審核 校 長 經手人 單位主管 (請填明送往單位) 領 款 收 據 費用 名稱 退借書證保證金 備 考 □ 如支領學術研討會或座談會經費，請打勾以確認與本人研究計畫之研究成果無關。 新臺幣(大寫) 零 萬 仟 零 佰 零 拾 零 元整 扣繳稅額：$ 實領金額：$ 上款如數領訖 此據 國立臺北大學台照 領款人： (簽章) 服務單位： 職 別： 身份証字號： (外籍人士請填護照號碼) 戶藉地址： 電話： 民國 年 月 日 P.S. 為提昇本校之服務，您的資料將用於本校圖書館服務相關及其他合於本校校務運作資料項目之業務需要所為之行為，本校不會將其做為超出前述說明以外的用途，亦不會任意對其他第三者揭露。 2012.6.版