老人入住申请登记表.doc

PAGE PAGE 1 宁波市江东嘉和颐养院休养老人入住申请登记表　编号　　号　　 姓名 性别 出生年月 照片 （入院时贴上） 文化程度 政治面貌 民族 婚姻状况 身份证号码 原工作单位 职务(职称) 家庭住址 电 话 居住情况 □独居 　□与配偶同住　 □与子女同住　 □与孙辈同住 兴趣爱好 □棋牌 □戏曲　□舞蹈 　□唱歌 □乐器　 □阅览　□聊天 宗教信仰 □无神论 　□佛教 　□基督教 　□其他（说明） 健身内容 □散步　 □打拳　 □保健操　 □球类　 □健身器　 □其它 经济状况 本人退休金　　　　　　元；其它收入（说明）　　　　　　　元。 □养老费由本人承担　　□养老费由本人和子女共同承担 □养老费由子女承担　　□其它（说明）　 家庭对老人进养老院月经济承受能力在　　　　　　　元以内。 医疗享受类别 □公费 　 □统筹 　 □自费 　 □其他 家庭 主要 成员 姓名 性别 与老人关系 家庭住址或 工作单位 联系电话 入院原因 □生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾 　□家庭住房困难□生活能自理，家中寂寞 　　□其它原因（说明） 既往病史 □心血管系统　□消化系统　□呼吸系统　□泌尿系统　□神经系统　　□恶性肿瘤　　□其他（说明） 行为能力 □生活完全能自理　　□生活自理有点困难　□生活需要全护理 功能障碍 □肢体伤残 　 □精神障碍　　□视力障碍　　□听力障碍　□咀嚼障碍 自理能力 □穿衣　□起床　□进餐　□上厕所　□洗澡　□家务　□购物　 申请护理级别 □自理　　　□半护理　　　□全护理　　　　□特殊护理 床位选择 □双人间　　□三人间　　　□四人间　　　　□多人间 有否特殊要求 担保人 （有权决定老人 入住所有事项） 姓名 与老人关系 工作单位 家庭地址 电话 手机 填表登记日期　　　　年　　　月　　　日 院部意见 （院部填写） 确定床位安排：　　　楼　　　　　　号床 经手人： 确定护理等级：现暂定为　　　　级护理 确定进院时间：　　　年　　　月　　　日