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gqjy 上海股权托管交易中心 股权过户登记申请表 托管公司代码： 申请日期： 年 月 日 股 权 类 别 □国有法人股 □社会法人股 □自然人股 □其他 股权过户原因 □转让 □继承 □赠与 □司法 □其他 转 入 方 填 写 转入方股东编号 本次转入数量（股） 转入后持有数量（股） 转入方名称 转入方联系电话 转入方有效证件类别 □身份证 □护照 □营业执照 □其他 转入方有效证件号码 转入方联系地址 邮 编 转入方经办人姓名 经办人联系电话 经办人有效证件类别 □身份证 □护照 □营业执照 □其他 经办人证件号码 经办人联系地址 转出方填写 转出方股东编号 转出前持有 股权数量(股) 本次转出 股权数量(股) 转出后持有 股权数量(股) 转出方名称 转出方联系电话 转出方有效身份证件类别 □身份证 □护照 □营业执照 □其他 转出方有效身份证件号码 转出方联系地址 转出方经办人姓名 经办人联系电话 经办人有效身份证件类别 □身份证 □护照 □营业执照 □其他 经办人有效身份证件号码 经办人联系地址 郑重承诺 转让方保证，对上述股权拥有完全的、充分的处分权，保证该股权在此之前未设置质押并免遭第三人追索。过户手续由转入方、转出方自愿申请办理，请安徽省股权交易所予以办理过户登记，并承诺该股权过户后所产生的一切纠纷和法律责任由转让双方及经办人负责。 转入方签字（盖章）： 转出方签字（盖章）： 转入方经办人签字： 转出方经办人签字： 柜台核查 □涉及国有、外资等股权过户所需的相关部门批文 □涉及司法执行的相关法律裁决书 □涉及遗产、赠与、离婚、财产分割等情况的相关法律文书 □转入方、转出方有效身份证件原件及复印件 □双方经办人员有效身份证件原件及复印件 □过户双方股权转让协议原件 □其他资料 柜台经办人： 业务复核人： 托管部盖章： 日期： 年 月 日