急性脑卒中患者医疗救治技术方案.ppt

主讲人：张少雷 科 室：神经内科一病区 联系电话一、救护车转运流程 目标 1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院； 派出配有合适的装备和人员的救护车； 2.进行院前急救处理； 3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。 一、救护车转运流程 目标 1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院； 派出配有合适的装备和人员的救护车； 2.进行院前急救处理； 3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，如辛辛那提院前卒中评分）给目标医院。 怎样发现卒中病人？ 怎样发现卒中病人？ 二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 目标 1.建立院内静脉溶栓的绿色通道； 2.确认/排除卒中诊断； 3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。 考核要点 1.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT25分钟的比例； 2.急诊接诊到化验报告时间35分钟的比例； 3.卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间10分钟; 4.平均启动静脉药物溶栓的时间； 5.急诊室救治时间。 三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程 目标 1.确认/排除卒中诊断； 2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。 四、卒中小组评估流程 目标 1.建立院内静脉溶栓的绿色通道； 2.确认/排除卒中诊断； 3.及早启动早期静脉溶栓治疗。 技术要点 1.卒中小组到达，立即神经功能评估：回顾病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow 昏迷量表）；确定卒中严重程度（NIHSS评分）；急诊CT（Door--CT完成：小于25分钟）。 2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中。 3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症； 4.签署知情同意书，一键启动静脉溶栓的绿色通道； 5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间，可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理； 6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。 五、出血性卒中处理流程 出血性卒中急诊初步评价 1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症：气道受阻或呼吸困难、心律失常、急性心肌缺血、高血压、痫性发作。 2.评价CT检查是否存在下列情况：急性颅内压增高、脑组织移位（中线结构疝）、脑干变形、血肿的占位效应和体积 3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术：小脑出血＞3 厘米者，伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水 、脑叶血块距离脑表面1cm、年轻患者（中－大的脑叶出血和神经功能恶化）、可疑血管畸形（AVM/A瘤） 出血性卒中的病因评价 1. 寻找病史中未述及的外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者 2. 寻找潜在出血素质的证据 3. 寻找颅内动脉瘤的证据 4. 寻找血管畸形的证据 5. 寻找高血压的证据 6. 寻找其他病因 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 目标 1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机和指征； 2.在可行静脉溶栓医院中，确认最后看起来正常时间到接诊时间小于3.5小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到院后1小时内给予静脉溶栓药物治疗； 3.在不可行静脉溶栓医院中，确认适宜溶栓治疗，并按流程转运至具备溶栓医院。 32岁脑梗死溶栓成功,回归社会！ 哪些病人适合溶栓治疗？ 溶栓适应症 1.年龄18-80岁； 2.发病4.5 小时以内(rt-PA)； 3.脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重； 4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； 5.患者或家属签署知情同意书。 禁忌症 1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征； 3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者； 4.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；已口服抗凝药，且INR1．5； 5.48 小时内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)； 6.血小板计数低于100×109／L，血糖2.7mmol／L；收缩压180 mmHg，或舒张压100 mmHg； 7.妊娠； 8.不合作。 七、静脉溶栓流程 目标 规范静脉溶栓的流程。 技术要点 1.确定急性缺血性卒中患者有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。 （1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用