课件：ONV的防治指南.pptVIP

防治PONV指南 一般原则：应识别中到高危病人，并给予有效地预防。适当的预防可能更节省病人花费和减轻病人痛苦。 尽可能降低PONV的危险因素和触发因素，如纠正脱水和电解质失常，术后进食少量多餐，避免油炸食物，适当抬高头部等。 选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺常不能有效地防治PONV。 PONV实验和临床治疗的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。 选择适当的抗呕吐药物 治疗PONV应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学感受带。 皮质激素，多巴胺受体拮抗药，5-HT3受体拮抗药，抗组胺和抗胆碱药物，是临床上使用主要的抗呕吐药。 抗胆碱药 作用机理：抗胆碱药主要抑制M胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放，胆碱能受体还包括与呕吐无关的N受体。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、美尼尔综合症和肿瘤所致的恶心呕吐，较少用于PONV治疗，但也有报告有明确的预防PONV效果。常用药物为东莨菪碱和阿托品。 抗组胺药 组胺受体可分为H1,H2,H3三种类型。 H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体抑制组胺的释放。 抗组胺药主要作用于迷走系统，阻断前庭器的乙酰胆碱和孤束核的H1受体，防止运动型眩晕和中耳手术后呕吐，代表药物异丙嗪临床已很少使用，可导致困倦，昏睡和锥体外系统症状。 多巴胺受体拮抗药 作用靶点是拮抗化学受体触发带的多巴胺2（D2）受体，此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。此类药物抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。脑室周围D2受体也与5HT3受体交叉存在 氟哌利多也作用在α肾上腺素能受体，常用于PONV和化疗导致的恶心呕吐，氟哌利多因可能导致QT间期延长而受到美国FDA的黑盒子（black box）警告，但不少学者和文献认为其应用于PONV是安全的。 吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而prochlorperazine有强大的抗呕吐作用，但可能发生锥体外效应。 氟哌啶和QT间期延长： 氟哌啶可能引起QT间期延长，故在原有QT间期延长或有复极化障碍的病人，使用宜谨慎。 许多药物如抗真菌药，促红素，抗心律失常药，作用在心脏离子通道的药物和一些5-HT3拮抗药如昂丹西酮，也可使QT间期延长，但并未受到FDA警告。 近来有报告17000例患者使用氟哌啶无一例发生QT间期延长，故小剂量（1-1.5mg/天）应是安全的。 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感应带，最常用于胃动力学药和作为肿瘤相关呕吐的辅助治疗。 在PONV，抗呕吐剂量可能达到40-50mg/次才有效，如此大剂量常导致锥体外系统症状和困倦。 5-HT3受体拮抗药 5-HT受体90％存在于消化道（肠粘膜和肠嗜铬细胞），1％-2％存在于中枢神经系统。5HT3受体主要存在于胃肠道粘膜下和中枢化学感应带。化疗导致的呕吐与胃肠道粘膜下5HT3激活有关。该类药用于防治PONV和化疗后恶心呕吐。 该类药物如恩丹西酮，多拉司琼，托烷西酮，阿扎司琼，格拉司琼等，具有同样的止吐活性，口服和静脉给药具有相似的效应的安全性，只是作用时间不同，相同的副作用包括轻度头痛，短暂无症状的转氨酶升高和便秘。 5-HT3受体拮抗药 恩丹西酮治疗PONV的推荐剂量是4mg，4次/天。有研究者发现1mg亦有效。建议用于PONV的预防，特别是高危病人的预防，不推荐使用多次解救剂量，如果无效应试用另一类药物。 恩丹西酮半衰期3小时，44-60%在肝脏代谢，代谢产物经肾排泄。推荐剂量为口服16-24mg，静脉8-12mg。最大量不超过30mg/天。 5-HT3受体拮抗药 格拉司琼：对5-HT3受体亲和力比其他受体高13000倍，推荐剂量口服1-2mg或静脉0.01mg/kg（最大量1mg）。 多拉司琼：半衰期8小时，推荐剂量口服100mg或静推1.8mg/kg。 阿扎司琼：在大鼠皮质与5-HT3受体亲和力为胃复安的410倍，为恩丹西酮2倍。静注10mg，峰作用时间30min，消除半衰期6.1-8.5小时，不引起QT间期延长，主要副作用为过敏反应以及轻微的头痛、头晕、便秘、皮疹，肝酶增高。 托烷司琼（欧必亭） 急性呕吐主要是5HT3受体参与，迟发呕吐是5-HT4受体起重要作用 欧必亭同时阻断5HT3/4受体，预防PONV疗效优于纯5-HT3受体阻断剂昂丹和格拉司琼 半衰期长（8-12小时，