课件：泌尿系结石。梗阻.ppt

　⑶双侧上尿路结石的手术治疗原则： ①．双侧输尿管结石：先处理梗塞严重的一侧 。 ②．一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石，后处理肾结石。 ③双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定，先处理一侧较安全的结石，待功能恢复后再处理对侧肾结石，若肾功能极差，先行经皮肾造瘘引流，全身及肾功能改善后分别处理双侧结石。 完 -------- 第四十四章　尿路梗阻 　　　 第一节　肾积水 　 肾积水是指尿液从肾盂排出受阻，导致肾内压力升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩。 临床表现　梗阻的病因、部位、程度不同，临床表现亦不同，结石、肿瘤、炎症和结核所致的肾积水，临床表现为原发病征状和体征。完全梗塞发病急骤时，可有肾绞痛，继发性肾积水合并感染出现高热、寒战、头痛 诊断　首先应确定有无肾积水，再查明病因、程度、是否感染以及肾功能损害情况。 肾积水位于肋缘下侧腹部，表面光滑囊性肿物，边缘齐，有囊性感，压痛不明显，较大时越过腹中线。 １.实验室检查:　应了解血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、电解质絮乱情况。 ２.Ｘ线检查:　尿路造影在诊断中有重要价值，可了解肾积水梗阻部位和肾功能状况． ３．超声波检查、ＣＴ、ＭＲＩ、核素肾扫描:　可区分增大的肾脏是肾积水还是实质性肿块,可了解是否为肾外压迫等。 ----治疗　 根据病因，发病缓急，有无感染，肾功能受损程度及全身情况综合分析确定治疗方案。梗阻轻者去除病因后肾功能可恢复，若病情危急或病因暂不能去除时，采在梗阻以上做引流，肾功能改善后，再施行病因治疗。梗阻原因不能解除，则作永久性肾造口术或输尿管皮肤造口术。肾积水严重或无功能，严重感染肾积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。 第二节　良性列腺增生 　　良性前列腺增生简称前列腺增生，亦称前列腺肥大，是老年男性常见病，男性４０岁以上前列腺可有不同程度的增生，５０岁以后出现临床症状。 一．病因　目前认为老龄和有功能的睾丸是发病基础。上皮和基质的互相影响，各种生长因子的作用，随年龄增长，睾酮、雌激素的改变等都有与本病发生有关。 　 病 理　 前列腺增生引起梗塞时，逼尿肌活性亢进，无抑制性收缩，平滑肌收缩力增加，但不能快速传播至整个逼尿肌，使逼尿肌收缩，形成小房，严重者小房向膀胱外突起成假性憩室。　 　临床表现 　１．尿频　为最初症状，夜间最为显著，是因膀胱颈部充血刺激所致，以后膀胱残余尿量增多，有效容量减少，尿频逐渐加重。 ２．排尿困难　排尿困难是前列腺增生的重要症状，排尿迟缓、尿后淋漓、尿线变细、排尿费力、射程缩短、呈点滴排尿。 　 ３．尿潴留　因气候变化、饮酒、劳累等使前列腺突然充血、水肿所致。由于膀胱颈部梗塞,膀胱过度充盈而导致间断或不断的少量尿液从尿道口溢出,称充溢性尿失禁。 ４．其他症状　合并感染时，出现膀胱炎及血尿，晚期可有肾积水和慢性尿毒症。 诊 断 １．病史　５０岁以上的男性排尿困难，应考虑前列腺增生。 ２．直肠指诊　可触及前列腺表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟消失。 ３．超声检查　可精确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度，尤其是腔内超声扫描更为精确，亦可测定膀胱残余尿量。 ４．尿流动力学检查　测定排尿时膀胱内压的改变，了解逼尿肌功能有无失常。 ５．膀胱镜检　窥视前列腺突入膀胱的程度，小梁小房，有无结石。 ６血清前列腺特异性抗原测定　前列腺增大有结节或较硬时以排除合并前列腺癌的可能。 鉴别诊断 １．膀胱颈纤维化增长　慢性炎症所致，年龄较轻，男女均可发生，症状类似前列腺增生，但前列腺并不增大。 ２．前列腺癌　直肠指诊前列腺坚硬如石，呈结节状，血清ＰＳＡ升高，可行活组织病检或针吸细胞学检查。 ３．膀胱癌　膀胱颈附近的临床亦表现为尿道口内梗阻，有血尿，膀胱镜易于鉴别。 ５．神经源性膀胱功能障碍　有排尿困难和尿潴留，亦可继发感染、结石、肾积水和肾功能损害，尿流动力学检查可明确诊断。 治疗　 　　多数患者为年老体弱，在治疗时要考虑梗阻程度和全身状况，尤其是心、肺、肾功能是否能耐受手术，症状轻者则可选择药物治疗及观察，较重者选择非手术介入治疗，严重者选择手术治疗。 １．药物治疗　a1受体阻滞剂哌唑嗪口服，每日１～５mg可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能，激素类药物５a还原酶抑制剂非那雄胺，可降低前列腺内双氢睾酮含量，用药３个月可使前列腺缩小，改善排尿功能。 ２．手术治疗　 下列情况应考虑手术治疗： ①．症状严重影响工作和生活，非手术治疗无效； ②．反复出现急性尿潴留或肉眼血尿及感染； ③．继发性膀胱结石； ④．慢性尿潴留，上尿路积水和肾功能损害，前列腺切除术是切除增生的部分，并非切除整个前列