米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表.docVIP

米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表 姓名 年龄 岁 职业 就诊日期 年 月 日 身份证： 住址 电话 邮编 主诉： 现病史： 既往病史： 药敏史： 月经史：初潮年龄 岁 经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经 年 月 日 婚育史：未婚 已婚 孕 次 产 次 其中：阴道分娩 次 剖宫产 次 现有子女 男 女 末次妊娠终止日期 年 月 日 末次妊娠结局 哺乳：否 是（ 个月）计划生育手术史：无 有（应记录历次避孕方法或意外妊娠原因）： 体格检查：体温 ℃ 脉博 次/分 血压 / mmHg 心 肺 肝 腹部 其他 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 质地 活动度 压痛 无、有 附件 其他 辅助检查：血常规 白带常规 尿妊娠试验 性 B超显示胚囊直径 mm 附件： 其他 诊断： 处理： 医生签名： 年 月 日 给药方法： 1．米非司酮药物：服药时间 年 月 日 时 分 顿服：总剂量 mg 分服：第一天服药时间：上午： 时 分，剂量： mg 下午： 时 分， 剂量： mg 第二天服药时间：上午： 时 分，剂量： mg 下午： 时 分， 剂量： mg 服药后的反应：无 有（详述）： 2．前列腺素药物：给药时间 年 月 日 时 分 药物名称 剂量 ug 给药方法： 口服 阴道穹隆 用药后不良反应：呕吐 次，腹泻 次，其他详述： 腹痛开始时间： 月 日 时 分 腹痛： 轻 中 重 开始出血时间： 月 日 时 分 总出血时间 天 出血量（与平时月经量相比）：少 相似 多 约 ml