老人委托书模板.docx

老人委托书模板 　　篇一：老人委托书　　老人入住协议书　　甲方（养老机构）： 名称：住所地： 法定代表人： 联系电话： 乙方（住养老人）：姓 名 性 别年 龄 身份证号 住所　　地（户口所在地）： 丙方（近　　亲属/或乙方的原工作单位）：（近亲属）姓 名 性 别 年 龄　　身份证号 现住所地　　与乙方关系 联系电话 （原单位）名称 地 址 联系人 联系电话 甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着协商的原则，同意签订下列服务协议：　　一、甲方为取得衡水市养老机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构。乙方自愿要　　求入住甲方，接受甲方提供的养老服务。丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及　　因过错造成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。　　二、本协议不约定有效期限，如无本协议终止情况/或无解除协议的条款出现，即可无期　　限使用。 三、甲方的义务和权利　　1、根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级。并根据乙方入住期　　间上述变化，及时通知丙方更变护理等级，调整入住时的房间和床位。　　2、乙方在甲方入住期间，如病重认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。　　紧急情况下，可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方自理。　　3、如乙方/或丙方需委托甲方发放药物，乙方需签订委托书并有交接手续，（如甲方接受　　委托，见附件①“委托发放医疗药品约定”）。乙方使用药物后如出现异常反应，甲方有权紧　　急处置但不负因此而产生的责任。4、乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身　　或他人时，可先采取必要的安全保护约束性措施，并立即通知丙方携其外出就医。　　5、乙方在甲方入住期间，造成的意外（如自杀、摔伤、骨折、噎食、烫伤、突发猝死等）　　事故，甲方不承担负责。　　6、为乙方制作个人信息卡，内容包括姓名、年龄、主要疾病、联系方式等，供乙方外出　　时使用。 四、 乙方的权利和义务　　1、入住甲方时，应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前用药情况，不得隐　　瞒有关病史。 2、有权依据养老护理等级、获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方交付各　　项规定的费用。 3、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应　　与同居的其他老人和睦相处。　　4、贵重物品不宜带入院内，如自行保管遗失自负。 5、未经甲方许可，不得擅自　　带入家用电器。　　6、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定： ㈠如护理等级为二级或三级，可自行决定离院外出，但必须办理请假手续，并承担外出　　期间可能发生的意外事件的法律责任； ㈡如护理等级为一级以上（含一级），不宜离院外出，如外出需有丙方代为提出并办理相　　关手续（见附件③“老人外出约定”），外出期间的安全应有其本人及丙方负责。　　7、连续请假外出超过60天，甲方不再为其保留床位并解除本协议。 五、丙方的权利和　　义务　　1、在乙方入住甲方时，向甲方如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药　　情况，不得隐瞒有关病史（见附件④“老人病史介绍”）。　　2、应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时所带食物应保证　　质量，防止因乙方使用不洁食物致病。　　3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、病危通知时，应及时回复并　　将处理结果告知甲方，或配合甲方共同处理。　　4、 如乙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送乙方到相关医院就诊。就诊后送　　回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，不得隐瞒有关事实。　　5、乙方入住甲方期间，应承担监护人应当承担的职责，按月缴纳所有费用。　　6、有权了解乙方在院情况，并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出意见并进行监督。　　7、联系方式如有变动（联系人/或地址、电话）应立即告知甲方，如由此造成联系中断，　　其后果自负。 8、乙方在甲方办理了出院手续或死亡后，丙方要及时清理乙方物品、结清一　　切费用并承担善后事宜。 六、费用结算方式　　1、协议签订之日，应预缴住院保证金 元，医疗备用金 元，上述费用在　　本协议终止或解除时根据实际使用情况一次结清。　　2、每月应支付的基本费用包括托管费、护理费、伙食费。首月费用应在入住当日支付，　　以后每月以当月10日前付清。托管费、护理费的收费标准以现行的物价规定及护理等级而定　　（专护等级的护理费按物价规定以面议为准），其它以约定标准收费；　　3、入院当月如乙方在甲方生活时间不足15天（含15天）的费用（托管费、护理费）减　　半支付，超过15天的，应全额支付。　　4、请假外出不足1