首营企业、首营品种、合格供货方审批表.doc

首营企业审批表 编号： 填表日期： 企业名称 类别 药品生产企业□ 药品经营企业□ 详细地址 经营范围 邮政编码 E-mail 传真 联系人 联系电话 索取资料 □ 药品经营许可证复印件 有效期： 到期重新索取□ □ GMP（GSP）证书复印件 有效期： 到期重新索取□ □ 营业执照复印件 有效期： 到期重新索取□ □ 医疗器械经营许