2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版).docVIP

--- --- 居民健康档案信息卡 （正面） 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 健康档案编号 □□-□□□□□□ ABO 血型 □A □B □O □AB RH 血型 □Rh 阴性 □Rh 阳性 □不详 慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史： （反面） 家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士 联系电话 其他说明： 填表说明： 1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目 的填写内容一致。 2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质 （如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。 新生儿家庭访视记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他 助产机构名称： 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 □/ □ 5 双多胎 6 臀位7 其他 新生儿窒息 1 无 2 有 (Apgar 评分： 1min 5min 不详） □ 畸型 1 无 2 有 □ 新生儿听力筛查： 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 □ 新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病 □/ □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 □吃奶量 mL/ 次 吃奶次数 次/日 呕吐 1 无 2 有 □大便 1 糊状 2 稀 3 其他 □大便次数 次/日 体温 ℃ 心率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 □ 黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足 □/ □/ □/□/ □ 前囟 cm× cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 □ 眼 睛 1 未见异常 2 异常 □ 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 □ 耳外观 1 未见异常 2 异常 □ 颈部包块 1 无 2 有 □ 鼻 1 未见异常 2 异常 □ 皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂4 其他 □ 口腔 1 未见异常 2 异常 □ 肛门 1 未见异常 2 异常 □ 心肺听诊 1 未见异常 2 异常 □ 胸部 1 未见异常 2 异常 □ 腹部触诊 1 未见异常 2 异常 □ 脊柱 1 未见异常 2 异常 □ 外生殖器 1 未见异常 2 异常 □ 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 □ 转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： □ 指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 其他 □/ □/ □/ □/ □ 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 1～8 月龄儿童健康检查记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 月 龄 满 月 3 月龄 6 月龄 8 月龄 随访日期 体 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身 长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头 围/cm 面 色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 皮 肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 前 囟 1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭 c c cm× m cm× cm cm× cm cm× m 颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无 1 有 2 无 —— 眼 睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 — 听 力 — —— 1 通过 2 未通过 —— 口 腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗） 体 胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 格 腹 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 检 1 未脱 2 脱落 3 脐 脐 部 查 部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常 —— —— 四 肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常