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PAGE 建设工程竣工安全评估报告 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期： 填报须知 一、申报程序 1、建设单位到安监站领取本表，在办理工程安全监督销项手续前向安监站提交本表。 2、本表由建设单位督促监理、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。 二、填报说明 1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、其他。 2、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程名称 工程类型 监督备案号 结构层次 施工许可证号 安全文明 施工目标 竣工验收日期 建筑面积 M2 工程造价 万元 开竣工日期 竣工验收日期 单 位 名 称 法人代表 项目负责人 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 备 注 施工单位安全评估报告 本工程在公司及有关部门的正确